Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Trimetoprim-sulfametoksazol og nedsatt nyrefunksjon



Fråga: Lege har spørsmål om bruk av Bactrim (trimetoprim-sulfametoksazol) til eldre og til pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Felleskatalogen opplyser at preparatet kan brukes til pasienter med alvorlig nyresvikt hvis dosen justeres. Norsk Legemiddelhåndbok for helsepersonell anbefaler ikke trimetoprim-sulfametoksazol (TMPS) til pasienter over 70 år.

Legen jobber på sykehjem og har ved en anledning behandlet en pasient med normal nyrefunksjon med TMPS. Han fikk akutt nyresvikt med GFR=29, samt økning i urinstoff og kreatinin. Legen spør om TMPS bør unngås hos eldre (>70 år) og til pasienter med nedsatt nyrefunksjon hvis ikke det er absolutt indikasjon. Bør TMPS kun brukes i sykehus hvor man har mulighet til å overvåke nyrefunksjon?

Svar: TMPS og nyrepåvirkning Ifølge preparatomtalen til Bactrim er nyresvikt, interstitiell nefritt, krystalluri, økt diurese og førhøyede verdier av serumkreatinin sjeldne bivirkninger av TMPS (≥1/10000 til <1/1000) (1). Ifølge von der Lippe er utvikling av nyresvikt under behandling med TMPS en følge av akutt tubulær nekrose, skyldes oftest sulfakomponenten og er som regel reversibel (2). Dette opptrer nesten utelukkende hos pasienter med preeksisterende nyreskade. Det anses viktig å opprettholde tilstrekkelig diurese (minst 1 liter/døgn) under behandling med sulfonamider på grunn av risiko for krystalluri (2,4). Trimetoprim hemmer den tubulære sekresjon av kreatinin med forbigående og reversibel kreatininstigning. Andre markører av nyrefuksjon, f.eks. GFR, påvirkes ikke (4). Kreatininclearance øker raskt etter seponering av trimetoprim.

Dosering av TMPS ved nedsatt nyrefunksjon
Både trimetoprim og sulfametoksazol metaboliseres i leveren til delvis aktive metabolitter (3). De utskilles hovedsaklig via nyrene, 50 % av trimetoprim og 25 % av sulfametoksazol i aktiv form. Halveringstiden er normalt ca. 11 timer for begge substansene. Ved terminal nyresvikt forlenges halveringstiden til 20-49 timer (2). Bactrim tabletter inneholder 80 mg trimetoprim og 400 mg sulfametoksazol (1). Ifølge preparatomtalen er standardosering 2 tabletter 2 ganger daglig. Det angis at ved sterkt nedsatt nyrefunksjon bør dosen tilpasses pasientens kreatininclearance eller serumkreatininverdi, uten at dette er nærmere spesifisert. I artikkel av von der Lippe angående dosering av antibiotika ved nedsatt nyrefunksjon (2), finnes en tabell med følgende forslag til dosering for TMPS:

Kreatininclearance 50-80 ml/min: 160 mg + 800 mg hver 18. time
Kreatininclearance 10-50 ml/min: 160 mg + 800 mg hver 24. time
Kreatininclearance < 10 ml/min: 160 mg + 800 mg hver 24. time

Det påpekes at forslagene i tabellen skal betraktes som veiledende. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus anbefaler samme forlengelse av doseringsintervall ved GFR=10-50 og 50-90, men angir GFR<10 som kontraindikasjon for behandling med TMPS (5).

Bruk av TMPS hos eldre
Generelt er nyrefunksjonen hos eldre ofte redusert, og antibiotikadosene bør justeres fordi renal utskillelse ofte er forlenget og risiko for bivirkninger større (6). Ifølge von der Lippe kan nedsatt nyrefunksjon anses som en relativ kontraindikasjon mot bruk av TMPS (2). Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell angir at bivirkninger forekommer adskilllig oftere og varer lengre med kombinasjonsbehandlingen enn med trimetoprim og sulfametoksazol hver for seg (3). Særlig hos eldre (>70 år) bør man unngå å bruke kombinasjonen hvis andre midler kan benyttes. Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten nevner også at TMPS bør brukes med forsiktighet hos eldre (6). I retningslinjene er det forøvrig et eget kapittel som omhandler antibiotikabehandling i sykehjem.

VURDERING
Behandling med trimetoprim-sulfametoksazol (TMPS) kan benyttes til eldre pasienter i sykehjem, men forsiktighet bør utvises fordi mange eldre har nedsatt nyrefunksjon. Det bør foreligge en grundig vurdering av den enkelte pasient og foreligge en klar behandlingsindikasjon. Utvikling av nyresvikt under behandling med TMPS er sjelden og opptrer nesten utelukkende hos pasienter med preeksisterende nyreskade. Ved nedsatt nyrefunksjon anbefales forlengelse av doseringsintervallet. Pasientens nyrefunksjon bør følges under behandlingen og det bør sørges for tilstrekkelig diurese.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Bactrim. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 20. februar 2013).
  2. Von der Lippe E. Dosering av antibiotika ved nedsatt nyrefunksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 2461-3.
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Trimetoprim-sulfametoksazol, Trimetoprim, Vanlige sulfonamider. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 26. mai 2013).
  4. Clinical Pharmacology 2014 database. Sulfamethoxazole; Trimethoprim, SMX-TMP. Gold Standard, Inc.. http://www.clinicalpharmacology.com/ (2. juni 2014).
  5. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Cystitt. www.helsedirektoratet.no (Utgitt: 11/2012).
  6. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Doseendring av antibiotika ved nyresvikt. www.helsedirektoratet.no (Sist oppdatert: 13. mars 2014).