Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjon mellom gabapentin, tramadol og diazepam



Fråga: Pasient med ukarakteristisk smerte i skulder bruker Neurontin (gabapentin) 600 mg x 3 og Tramadol 50 mg x 3. I sjeldne tilfeller bruker han også Vival (diazepam) ved behov. Pasienten har nylig opplevd forvirringssituasjon som han tilskriver legemidlene. Det er ikke kjent hva han har brukt av diazepam i den aktuelle perioden, men det foreligger ingen misbruksmistanke. Pasienten drikker ikke alkohol.

Legen lurer på om det kan være hypomani og spør om det foreligger interaksjon mellom gabapentin og tramadol, eventuelt også med diazepam.

Svar: Ifølge preparatomtalen til Neurontin finnes det ikke holdepunkter for at gabapentin metaboliseres hos mennesker, og gabapentin induserer ikke de ulike oksidative enzymene i leveren som er ansvarlige for legemiddelmetabolisme (1). Dette tilsier at det er liten sannsynlighet for farmakokinetiske interaksjoner mellom gabapentin og tramadol og/eller diazepam. Ved søk i ulike interaksjonsdatabaser har vi heller ikke funnet denne typen interaksjoner mellom legemidlene beskrevet.

Tramadol omdannes via enzymene CYP3A4 og CYP2D6 i leveren (2). Metabolitten O-desmetyltramadol er 2-4 ganger mer potent enn modersubstansen. CYP2D6 er gjenstand for genetisk polymorfisme, og det er påvist genmutasjoner som fører til enten total mangel på, redusert eller økt enzymaktivitet (3). For personer med ultrarask metabolisme vil dette kunne gi økt effekt og økt risiko for bivirkninger av tramadol. Vi vet ikke om dette kan være en relevant problemstilling for denne pasienten.

I en tidligere RELIS-utredning er tramadol og psykiske bivirkninger beskrevet (3, vedlagt). Det omtales to kasuistikker hvor tramadol i det ene tilfellet var assosiert med en manisk/hypomanisk episode, og det andre gjaldt en pasient som opplevde blant annet skjelvinger, ataksi og dysfori. Denne pasienten var ultrarask omsetter via CYP2D6, og det antas at en del av forklaringen på reaksjonen var at han raskt fikk høye konsentrasjoner av den aktive metabolitten til tramadol, dvs. O-desmetyltramadol.

Forvirring er rapportert som bivirkning av både gabapentin, tramadol og diazeapam (4). Alle legemidlene påvirker sentralnervesystemet (CNS), og kombinasjon av to eller flere av dem kan gi økt CNS-depresjon med symptomer som f.eks. tretthet, forvirring og nedsatt årvåkenhet (5-7). For diazepam er det også rapporter om psykiatriske og ”paradoksale” reaksjoner som f.eks. rastløshet, opphisselse, aggressivitet, vrangforestillinger, psykoser og upassende oppførsel (8,9). Dette er symptomer som kan inngå ved mani/hypomani (10).

KONKLUSJON
Det er ikke kjente farmakokinetiske interaksjoner mellom gabapentin, tramadol og/eller diazepam. Alle legemidlene påvirker imidlertid sentralnervesystemet og kan gi økt CNS-depresjon med symptomer som f.eks. forvirring. Dette er også rapportert som bivirkning av enkeltlegemidlene, og det er rimelig å anta at kombinasjonsbehandlingen kan gi økt risiko for forvirring.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Neurontin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 14. mai 2013).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tramadol Actavis. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 21. oktober 2013).
  3. RELIS database 2014; spm.nr. 3376, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
  4. Clinical Pharmacology 2014 database. Confusion. Gold Standard, Inc.. http://www.clinicalpharmacology.com/ (12. juni 2014).
  5. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 11. juni 2014).
  6. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 11. juni 2014).
  7. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/, (Søk: 11. juni 2014).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vival. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 16. oktober 2006).
  9. Clinical Pharmacology 2014 database. Diazepam. Gold Standard, Inc.. http://www.clinicalpharmacology.com/ (12. juni 2014).
  10. Norsk elektronisk legehåndbok. Oppstemthet og mani. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 26. april 2012).