Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Synkope som legemiddelbivirkning



Fråga: En pasient har siden november i fjor stått på følgende legemidler: Donepezil 10 mg, Selo-Zok (metoprolol) 50 mg, ramipril 5 mg, tamsulosin 0,4 mg og Proscar (finasterid) 5 mg. I julen i fjor opplevde han synkoper. Dette gikk over, men han har nå hatt to nye episoder. Legen har sett i Felleskatalogen at betablokker og donepezil sammen gir økt risiko for synkope. Hun vurderer å redusere dosen metoprolol, seponere tamsulosin og kanskje også donepezil. Spørsmål: 1. Kan synkopene skyldes legemiddelinteraksjoner? 2. Er det noe spesielt man må være oppmerksom på ved seponering av tamsulosin?

Svar: Pasienten får fire legemidler (donepezil, metoprolol, ramipril og tamsulosin) som alle kan gi blodtrykksfall. Synkope er en kjent og vanlig bivirkning av flere av dem.

Donepezil er en kolinesterasehemmer og øker derfor kolinerg aktivitet. Dette kan føre til vagotonisk effekt på sinus- og AV-knute og gi bradykardi eller i verste fall hjertestans. Bradykardi og synkope er kjente bivirkninger. Forekomsten av synkope oppgis til 2 % og dette må regnes som en vanlig bivirkning. Andre vanlige bivirkninger som kan være relevante i dette tilfellet, er perifer vasodilasjon, atrieflimmer, og uspesifiserte EKG-forandringer. Det er mulig at den vagotoniske effekten økes ytterligere hvis donepezil kombineres med en betablokker som metoprolol (1). Metoprolol reduserer blodtrykket og bradykardi er en vanlig bivirkning. Man antar generelt at risikoen for bradykardi ved samtidig bruk av metoprolol og donepezil er lav, men det tilrådes å være oppmerksom på muligheten (2). Dette er sannsynligvis ikke godt undersøkt hos sårbare pasienter som også får annen lignende medikasjon.

Ramipril er en ACE-hemmer som også kan gi symptomatisk hypotensjon og synkope. Dette gjelder særlig ved dehydrering og elektrolyttforstyrrelser (1).

Tamsulosin er en alfa-1 antagonist. Selv om det brukes for prostatahypertrofi har alle legemidlene i denne gruppen kardiovaskulære effekter, primært vasodilatasjon, men i noe forskjellig grad. Synkope og ortostatisk hypotension er kjente bivirkninger (1). Samtidig bruk av tamsulosin og en betablokker kan øke risiko for blodtrykksfall, i og med at man reduserer muligheten for å kompensere blodtrykksfallet med økt hjertefrekvens og output. Risikoen er undersøkt i noen grad uten å se store kliniske utfall (2), men det er små studier med ellers friske blodtrykkspasienter og uten annen lignende medikasjon. Etter vår vurdering kan man ikke utelukke muligheten for at utsatte pasienter kan få klinisk relevante effekter på blodtrykket. Det samme gjelder når pasienter får tamsulosin og ramipril sammen. Pasienten har brukt tamsulosin i rundt 7 måneder og får annen behandling for prostatahypertrofi i tillegg. Det er mulig at effekten av tamsulosin er størst de første 6-9 månedene av behandlingen, og det er ikke sikkert at seponering av tamsulosin gir tilbakefall eller symptomøkning (3).

Konklusjon
Pasienten får fire legemidler som alle kan gi blodtrykksfall via forskjellige mekanismer. Det er derfor mulig at ett eller flere av legemidlene er årsak til synkopene. Av disse midlene ser det ut til at donepezil og tamsulosin er forbundet med størst risiko. Vårt råd er å seponere ett eller flere av legemidlene. Denne vurderingen vil avhenge av behov og behandlingseffekt. Blodtrykket bør monitoreres etter eventuell seponering/doseendring. Vi har ikke funnet åpenbare farmakokinetiske interaksjoner. Vi finner heller ingen opplysninger om spesielle forholdsregler ved seponering av tamsulosin (1,4,5).

Referenser:
  1. Clinical Pharmacology 2014 database. Donepezil. Gold Standard, Inc.. http://www.clinicalpharmacology.com/ (søk 24. juni 2014).
  2. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (søk: 24. juni 2014).
  3. Barkin J, Guimaraes M, et al., Alpha-blocker therapy can be withdrawn in the majority of men following initial combination therapy with the dual 5 alpha-reductase inhibitor dutasteride. Eur Urol 2003; 44: 461-6.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Omnic. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (sist oppdatert: 20. januar 2014).
  5. Micromedex® 2.0 (online). Tamsulosine (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (søk: 24. juni 2014).