Frågedatum: 2014-06-27

RELIS database 2014; id.nr. 4373, RELIS Sør-Øst

Valg av zolpidem versus zopiklon

Fråga: På et sykehjem brukes zopiklon som søvnmiddel til mange pasienter, og mange av disse blir stående på dette over tid. Sykehjemslege har vært på kurs og hørt at zolpidem heller bør fortrekkes. Argumentens var blant annet at flere blir avhengige av zopiklon (vanskelig å trappe det ned), og mange får angstplager over tid når de bruker zopiklon. Han spør hva som er RELIS sin vurdering av dette.

Svar: Zopidem og zopiklon omtales ofte som z-hypnotika. De er noe ulike rent farmakokinetisk, men har relativt lik farmakologiske virkningsmekanisme. Zolpidem har raskere innsettende effekt da tid til maksimal virkning er 0,5-1 time for denne, mens det tar 1-2 timer før maksimal effekt av zopiklon. Zolpidem har også kortere halveringstid (2,4 timer) enn zopiklon (4-6 timer) (1). Zolpidem er pga. sin raske eliminasjon noe mindre egnet for pasienter med tidlig morgenoppvåkning, men har andre fordeler fremfor zopiklon, inklusive mindre risiko for residualeffekter ("hang-over") neste dag (2).

I den nye veilederen om vanedannende legemidler, samt i legemiddelhåndboken og hos Nasjonalt kompetansesenter for søvnlidelser, skilles det ikke mellom bruk av zopiklon og zolpidem (1-3). I disse kildene omtales de samlet som z-hypnotika eller benzodiazepinlignende legemidler, uten at det ene fremheves som noe bedre valg enn det andre.

Det har det siste året kommet advarsler knyttet til bruk av zolpidem både fra europeiske og amerikanske legemiddelmyndigheter(4-6). Dette går på sløvhet og redusert våkenhet dagen etter inntak, og derav redusert evnen til å kjøre bil. Det er også kommet flere rapporter om søvnambulisme. Det er data som tyder på at kvinner er mer utsatt enn menn. I USA er derfor redusert doseanbefalingen redusert fra 10 mg til 5 mg for kvinner (4). I Europa er det ikke gjort tilsvarende doseendring, men det understrekes at eldre pasienter og de med redusert leverfunksjon ikke skal ha mer enn 5 mg. Det bør gå mer enn 8 timer mellom inntak av zolpidem og bilkjøring (5,6).

Det ser altså ut som zolpidem i likhet med zopiklon i noen grad gir hang-over effekt neste dag. Dette vil være doseavhengig, og eldre vil naturlig nok være mer utsatt fordi eliminasjonskapasiteten reduseres med alderen.

Vi har ikke gjennomgått alle studier som har sammenlignet zolpidem og zopiklon, men ved søk i Pubmed ser det ut som dette i hovedsak dreier seg om små og kortvarige studier. Vi har ikke funnet studier med varighet over flere måneder som sammenligner effekt og bivirkninger av zolpidem og zopiklon. Siden midlene jo er indisert for kortvarig bruk, er det også lite trolig at vi i fremtiden vil få prospektive sammenlignende studier med lang varighet.

I oppslagsverket UpToDate er det oppsummert behandlingsanbefalinger ved søvn (7). Her anbefales korttidsvirkende hypnotika, som zolpidem, til pasienter som kun har innsovningsproblemer. Til pasienter med flere oppvåkninger gjennom natten og/eller våkner tidlig om morgenen anbefales et søvnmiddel med lengre halveringstid, slik som zopiklon.

Det er velkjent at langvarig bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika kan føre til redusert kognisjon i form av nedsatt oppmerksomhet, nedsatt læringsevne og nedsatt hukommelse. Det er større fare for kognitive bivirkninger hos eldre enn hos yngre (1). Det er mulig at risikoen for bivirkninger er mindre med et korttidsvirkende z-hypnotikum, men det finnes altså ikke sammenlignende studier for zolpidem og zopiklon som undersøker risiko ved langtidsbruk hos eldre. Det er allikevel mulig at klinisk erfaring kan tilsi at zolpidem bør fortrekkes fremfor zopiklon.

Det kan også nevnes at en metaanalyse fra 2005 fant at benzodiazepiner og z-hypnotika ga marginalt bedre søvn, men økt risiko for bivirkninger hos eldre over 60 år. Konklusjonen var at hos pasienter over 60 år er fordelen med disse legemidlene ikke nødvendigvis større enn risikoen, spesielt ikke hos pasienter med risikofaktorer for kognitive og psykomotoriske bivirkninger (7,8).

KONKLUSJON
Mye av problematikken knyttet til bruk av sovemidler er den samme for zolpidem og zopiklon, og de omtales derfor ofte samlet som z-hypnotika. Hvis det skal skilles mellom bruk av disse kan zolpidem være å foretrekke til pasienter som kun har innsovningsproblemer. Til pasienter med flere oppvåkninger gjennom natten og/eller våkner tidlig om morgenen kan det anbefales et søvnmiddel med lengre halveringstid, slik som zopiklon. For begge gjelder det at langvarig bruk kan gi avhengighet, og at daglig bruk utover 2-4 uker derfor ikke anbefales.

1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler - rekvirering og forsvarlighet. http://helsedirektoratet.no/sites/vanedannende-legemidler/Sider/default.aspx (Publisert: 2014).
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.2 Søvnvansker / L5.1.2. Benzodiazepinlignende hypnotika. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 10. april 2013).
3. Bjorvatn B. Medikamentell behandling av søvnvansker. Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer. www.sovno.no (Publisert: september 2013)
4. U.S. Food and Drug administration. Zolpidem containing products: Drug safety communication - FDA requires lower recomended doses. http://www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm334738.htm (Publisert 14. mai 2013)
5. European medicines agency. PRAC recommends product information of zolpidem be updated with new advice to minimise the risk of next-morning impaired driving ability and mental alertness. http://www.ema.europa.eu (Publisert: 7. mars 2014)
6. European medicines agency. Zolpidem-containing medicines. CMDh endorses new advice to minimise risk of next-morning impaired driving ability and mental alertness with zolpidem. http://www.ema.europa.eu (Publisert: 25. april 2014).
7. Glass J, Lanctôt KL et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005; 331(7526):1169.
8. RELIS database 2011; spm.nr. 880, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)