Frågedatum: 2014-07-16

RELIS database 2014; id.nr. 4440, RELIS Sør-Øst

Behandling av cyklotomi ved somatisk sykdom

Fråga: Lege viser til spørsmål 4240 i RELIS-databasen angående medikamentell behandling av cyklotymi og bipolar 2 lidelse. Aktuelle pasient er en kvinne i 50-årene som har cyklotymi og som tidligere har hatt hepatitt C og ovariecyster. Lege tenker å behandle kvinnen med Seroquel (kvetiapin) og Lamictal (lamotrigin) fordi Orfiril (valproat) kan gi ovariecyster, og pasienten ønsker ikke behandling med litium. Hva tenker RELIS om dette forslaget til behandling sett i lys av hennes tidligere sykdommer?

Svar: OPPSUMMERING Vi kan ikke finne litteratur som tilsier at det er kontraindisert å bruke lamotrigin og/eller kvetiapin til pasienter med hepatitt C. Man skal imidlertid være oppmerksom på at begge disse legemidlene kan gi leukopeni og nøytropeni som bivirkning. For lamotrigin er dette en sjelden bivirkning, mens det er en vanlig bivirkning for kvetiapin (1,2). Vi vet ikke om disse hematolgiske bivirkningene vil kunne ha noen konsekvenser i forhold til pasientens hepattitt C. Skulle pasienten få leukopeni/nøytropeni bør hun følges nøye med blant annet klinisk undersøkelse og orienterende blodprøver inkludert hepatitt-virus serologi.

Polycystisk ovarialsyndrom er angitt å være en sjelden bivirkning av valproat (3). Vi kan ikke se at ovarialcyster er noen kjent bivirkning av lamotrigin eller kvetiapin.

Behandling med lamotrigin og kvetiapin
Ved behandling av bipolar lidelse vil ofte en kombinasjon av to stemningsstabiliserende legemidler være nødvendig. Både lamotrigin og kvetiapin kan brukes i behandlingen av bipolar lidelse, og begge disse har stemningsstabiliserende effekt (4). Når remisjon/klinisk bedring er oppnådd kan man eksempelvis fortsette med kun lamotrigin.

Ved kombinasjonsbehandling med lamotrigin og kvetiapin kan interaksjon mellom disse legemidlene føre til nedsatt konsentrasjon av kvetiapin (20-60 %). Pasienten bør derfor følges med tanke på effekt, samt med serumkonsentrasjonsmålinger av kvetiapin, og kvetapindosen justeres etter dette (5).

Lamotrigin, kvetiapin og lever
Aktuelle pasient har en kjent hepatitt C. Vi har imidlertid ikke opplysninger om pasientens leverfunksjon. Til orientering kan det nevnes at lamortrigin og kvetiapin skal gis med forsiktighet til pasienter med nedsatt leverfunksjon. Dersom nedsatt leverfunksjon foreligger kan det forekomme høyere plasmakonsentrasjoner av legemidlene enn hos pasienter med normal leverfunksjon. Hos pasienter med nedsatt leverfunksjon kan det derfor bli aktuelt å gi en lavere dose, og man bør starte opp behandlingen med en lav dose og trappe forsiktig opp (1,2). Pasienten bør følges med klinisk vurdering, plasmakonsentrasjonsmåling av legemidlene samt orienterende blodprøver, inkludert prøver på leverenzymer og -funksjon.

Lamotrigin
Levertoksisitet grunnet bruk av lamotrigin forekommer svært sjelden, og leversvikt, leverdysfunksjon og økte leverfunksjonsparametre er angitt å være svært sjeldne bivirkninger av lamotrigin (1,6b).

Kvetiapin
Ikterus/gulsott og hepatitt er angitt å være sjeldne bivirkninger av kvetiapin. Forhøyde verdier av ALAT, ASAT og/eller gamma-GT er imidlertid vanlig. Asymptomatiske økninger (skifte fra normalt til > 3 x øvre normalgrense når som helst i behandlingen) av ALAT, ASAT og/eller gamma-GT har blitt observert hos pasienter som brukte kvetiapin. Disse økningene var vanligvis reversible ved fortsatt behandling (2).

Lamotrigin og ovarialcyster
Vi kan ikke se at ovarialcyster er noen kjent bivirkning av lamotrigin eller kvetiapin.

Valproat og ovarialcyster
I den offentlig godkjente preparatomtalen (SPC) til Orfiril (valproat) er polycystisk ovarialsyndrom angitt å være en sjelden bivirkning (3). Bruk av valproatsyre hos yngre kvinner har vært assosiert med en økt insidens av menstruasjonsforstyrrelser, polycystiske ovarier og hyperandrogenisme. Av 22 kvinner som ble behandlet med valproatsyre fikk 11 markert vektøkning etter å ha startet med valproat. Hos 64 % fant man polycystiske ovarier, hyperandrogenisme eller begge deler. Kvinnene hadde abdominal fedme med hyperinsulinisme og ugunstige serum-lipidverdier da de brukte valproat. Syndromet med polycystiske ovarier og/eller hyperandrogenisme assosiert med vektoppgang og hyperinsulinemi, var reversibelt hos 16 av kvinnene da de skiftet over til lamotrigin (6a). Vi vet ikke om problematikken rundt polycystiske ovarier og bruk av valproat vil være gjeldende også for post-menopausale eller kvinner som nærmer seg menopause.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamotrigin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 13. desember 2012).
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Quetiapin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 11.mars 2014).
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Orfiril. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 02. april 2013).
4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.6. Bipolar lidelse. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 10. april 2013).
5. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. Lamotrigin, kvetiapin. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 15. juli 2014).
6. Aronson JK, editor. Meylers side effects of drugs 2006; 15th ed., vol 6: (6a) 3581, (6b) 1994.