Behandling av tvangslidelse
Fråga: Lege spør om hva som er siste oppdatering på dokumentasjon på behandling av tvangslidelse ift. de ulike SSRI alene, ev. kombinert med antipsykotika.
Svar: Generelt er anbefalt behandling ved tvangslidelse (obsessiv-kompulsivsykdom/OCD) enten kognitiv terapi eller medikasjon. En kombinasjon av psykoterapi og medikasjon er aktuelt for mange, men det er fortsatt usikkert om en slik kombinasjonsbehandling gir tilleggseffekt. Serotonerge antidepressiva har i alle år vært førstelinje når farmakoterapi er indisert ved OCD. Først klomipramin (TCA) og senere selektive serotoninreopptakhemmere (SSRI) pga. sistnevntes bedre tolerabilitet sammenlignet med klomipramin (1).
Effekt av antipsykotika + serotonerge bivirkninger En nylig publisert Cochrane-gjennomgang på annengenerajons antipsykotika og effekt enten i monoterapi eller som tillegg til serotonerge antidepressiva ved OCD har inkludert 11 RCT med 396 pasienter. Forfatterne konkluderer med at for olanzapin er det foreløpig for få studier til å trekke konklusjoner. I det lille som foreligger har ikke olanzapin vist seg å ha effekt. Det foreligger noe dokumentasjon for at tillegg av kvetiapin og risperidon til antidepressiva kan øke effekten ved OCD, men dette må veies mot økt risiko for bivirkninger og begrenset dokumentasjon. Det mangler data på annengenerasjons antipsykotika i monoterapi ved OCD (2).
Uptodate refererer en annen tidligere publisert systematisk oversiktsartikkel (3). Her ble 9 studier på 278 pasienter inkludert (alle disse studiene er også med i analysen til Cochrane (2)). Dataene viste en bedre responsrate* for antipsykotika+SSRI sammenlignet med placebo+ SSRI (32% vs 11%). Ved tillegg av haloperidol eller risperidon ble OCD-symptomer redusert, mens olanzapin og kvetiapin gjorde det ikke. I et subsett på 46 OCD-pasienter med komorbide tics, var responsraten bedre i gruppen som fikk antipsykotikum+SSRI sammenlignet med placebo+SSRI (48% vs 5%). OCD-pasienter bør behandles i minst tre måneder på høyest tolerable dose av SSRI før tilleggsbehandling (3).
Clinical Evidence har konkludert med at behandlingsresponsen å legge til et antipsykotikum til serotonerge antidepressiva (som SSRI eller klomipramin) sammenlignet med å legge til placebo er mer effektivt i å forbedre behandlingsresponsen* hos voksne med OCD, som ikke har respondert på serotonerge antidepressiva alene. De sier imidlertid at dokumentasjonen er av veldig lav kvalitet. Serotonerge antidepressiva og antipsykotika kan være assosiert med bivirkninger, inkludert nevrologiske (sedasjon, hodepine, svimmelhet eller rastløshet, gastrointestinale forstyrrelser (kvalme, økt apetitt) og vektøkning (4). Flere av primærkildene er de samme som for Uptodates og Cochranes vurdering.
Konklusjon
Tre ulike kilder sier at dokumentasjonen for å vurdere effekten av tillegg av antipsykotika til serotonerge antidepressiva til voksne med refraktær OCD er begrenset. Imidlertid tyder det på at risperidon og kvetiapin kan forsøkes ved manglende effekt av et eller flere SSRI prøvd i høyeste tolerable doser i minst 3 måneder.
*Respons i psykiatriske effektstudier er vanligvis definert som 50% reduksjon i symptomskår fra en utgangsverdi (baseline) i en psykometrisk skala for en aktuell sykdom. For tvangslidelser er Y-BOCS (Yale-Brown obsessive compulsive scale) utbredt brukt. Remisjon er ofte satt til < x poeng som anses å reflektere symptomfrihet. Remisjon er ofte ikke et primært endepunkt, men tilhører sekundære analyser.
Referenser:- Norsk elektronisk legehåndbok. Tvangslidelse. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 28.12.2009).
- Komossa K, Depping AM et al. Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; Iss.:12. Art.No.:CD008141. DOI:10.1002/14651858.CD008141.pub2.
- Ciechanowski P, Katon W. Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 18. februar 2011).
- Clinical Evidence. Obsessive compulsive disorder. http://www.clinicalevidence.bmj.com/ (3. September 2009).