Bivirkning ved injeksjon av Nebido (testosteronundekanoat)
Fråga: Mann får injeksjon med Nebido (testosteronundekanoat) hver 3. måned. I dag ved injeksjon av Nebido fikk han en akutt reaksjon som legen først tenkte var en vasovagal reaksjon. Det var imidlertid en påfallende hoste og parestesier i tunge/munnhule. Symptomene er lik dem som er beskrevet i Felleskatalogen som pulmonal mikroembolisme (alle symptomer bortsett fra at han bare nesten besvimte). Han ble relativt raskt bedre, svetten ga seg, men parestesiene henger fortsatt i etter en time. Hvis det er dette, kan det skje igjen? Hva slags tiltak er nødvendig?
Svar: Symptomer som hoste, dyspné, uvelhet, hyperhidrose, brystsmerter, svimmelhet, parestesier eller besvimelse beskrives i Nebidos preparatomtale som en reversibel, pulmonal mikroemboli som skyldes oljeløsningen. Det sies at bortsett fra å ha oksygen i beredskap, er ingen behandling nødvendig. Det informeres ikke om tidsforløp, altså hvor lenge pasienten bør overvåkes etc. (1).
Russell og medarbeidere beskriver en tilsvarende reaksjon etter intravenøs injeksjon av en olje-steroidoppløsning. Pasienten var en 21 år gammel mann som selvinjiserte seg med anabole steroider, inkl. testosteron, i høyre setehalvdel. Før injeksjonen aspirerte han blod, men injiserte likevel løsningen på samme sted. Innen ett minutt etter injeksjonen utviklet han forbigående kortpustethet som gikk over, men kom tilbake, og han ble verre slik at han ble akuttinnlagt 24 timer senere (2).
Det finnes kun et fåtall publiserte kasuistikker på fenomenet. Reaksjonen synes å komme når en oljeholdig injeksjon med hensikt eller tilfeldig gis intravaskulært. Patofysiologien postuleres å være tilsvarende den som ses med et fettembolisyndrom (FES). Selv om den eksakte mekanismen for lipidemboli som gir symptomer på FES ikke er fullstendig beskrevet, er det foreslått to mekanismer for å forklare den pulmonale dysfunksjonen. En mekanisk teori postulerer at fettembolier blir innkapslet i lungekapillærene, og dette forårsaker problemer med luftutvekslingen. Alternativt er det en biokjemisk teori som antyder at hormonendringer induserer systemisk frigjøring av frie fettsyrer som er toksiske for pneumocyttene og endotelet i lungekapillærene. Dette forårsaker interstitiell blødning, ødem og kjemisk pneumonitt. En symptomfri periode går forut for utviklingen av det kliniske bilde, noe som antyder at dannelse av toksiske, biokjemiske produkter er nødvendig for at det kliniske bildet skal manifesteres. De to teoriene utelukker ikke nødvendigvis hverandre og sannsynligvis er flere fysiologiske prosesser involvert (2).
Dette er altså en reaksjon knyttet til injeksjonen. Da den først og fremst ser ut til å skyldes at oljeløsningen går intravaskulært, blir det viktig å tenke over hvordan injeksjonen settes og overholde anbefalt injeksjonstid på minst 2 minutter. Men selv med alle forholdsregler på plass, må man anta at det kan skje igjen, og pasienten må være oppmerksom på symptomer både rett etter injeksjonen og det påfølgende døgnet. Legen må ha oksygen i beredskap, og pasienten bør antagelig oppholde seg på legekontoret i minst 30 min. etter injeksjonen. Dersom pasienten fortsatt anses å ha behov for testosterontilskudd, er det også mulig å vurdere andre doseringsformer (plaster, tabletter).
KONKLUSJON
Pasienten har opplevd en injeksjonsrelatert reaksjon som anses forenlig med pulmonal mikroemboli. Slik reaksjon skyldes at oljen i injeksjonsvæsken går intravaskulært og ender opp i lungekapillærene. Forebyggende tiltak er å sikre seg så godt som mulig mot at injeksjonen går intravaskulært og bruke anbefalt injeksjonstid på minst 2 min. Oksygen bør være tilgjengelig, og pasienten overvåkes en tid etter injeksjonen.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nebido. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 20.12.2012).
- Russell M, Storck A, Ainslie M. Acute respiratory distress following intravenous injection of an oil-steroid solution. Can Respir J 2011; 18(4): e59-e61.