Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Profylakse mot B-vitaminmangel hos sykehjemspasienter: Når seponere?



Fråga: Sykehjemslege har spørsmål vedrørerende B-vitamintilskuddet TrioBe (vitamin B6, vitamin B12 og folsyre) som mange sykehjemspasienter bruker fast. Det aktuelle er en pasient over 80 år innlagt grunnet smerteproblematikk. Hun bruker TrioBe 1 tablett daglig og har fått målt en kobalaminverdi på 819. Øvre referanseområde opplyst fra laboratoriet er på 600. Skal man seponere preparatet eller fortsette med substitusjonen?

Svar: TrioBe er et vitamintilskudd som inneholder folsyre 0,8 mg, vitamin B12 (cyanokobalamin) 0,5 mg og vitamin B6 (pyridoksinhydroklorid) 3,0 mg. Indikasjon for bruk er forebygging av symptomgivende mangel på de overnevnte vitaminene ved utilstrekkelig inntak av føde eller malabsorpsjon, spesielt hos eldre. Preparatet er ikke indisert ved behandling av symptomgivende vitaminmangel (1).

Vitamin B6 (pyridoksin)
Pyridoksinmangel kan induseres av visse legemidler og kan oppstå samtidig med annen B-vitaminmangel (2). Anbefalt daglig dose av pyridoksin hos friske individer er 1,6 mg for menn >75 år og 1,2 mg for kvinner >75 år (3). Pyridoksin er vanligvis ikke toksisk, men ved langvarig høydosebehandling (1-4 g/dag) er det sett perifer, sensorisk nevropati (1,2). Ved seponering er det sett at nevrologiske funksjonen gradvis ble forbedret (2).

Vitamin B12 (kobalamin)
Kobalamin fungerer som kofaktor for to enzymer i mammalske celler og kreves for blant annet DNA-produksjon og myelinsyntese, cellereproduksjon, normal vekst og opprettholdelsen av en normal erytropoiese (4,5). Mangelen på dette vitaminet resulterer i makrocytær anemi, lesjoner i GI-trakten og nevropati (manglende myelinproduksjon etterfulgt av gradvis degenerasjon av nervecellen). Tidlige nevrologiske symptomer kan reverseres dersom rask behandling med substitusjon, men det kan oppstå permanent, degenerativ skade spinalt dersom langvarig (>3 måneder) kobalaminmangel (4). Anbefalt daglig dose av kobalamin er 2,0 mcg for personer >75 år (3). Absorpsjonen etter oral administrering kan nedsettes ved atrofisk gastritt eller hypoklorhydri, dette gjelder spesielt for eldre (6). Cyanokobalamin, en kobalaminforbindelse og -analog, angis i preparatomtalen til TrioBe å ha lav toksisitet selv ved store doser (1,4).

Folsyre
Folsyre blir metabolisert til tetrahydrofolsyre som er delaktig i DNA-syntesen og opprettholdelsen av en normal hematopoiese. Folsyremangel vil føre til en defekt DNA-syntese som videre fører til makrocytær anemi. Særlig personer med et kosthold med lite frukt og grønnsaker og høyt inntak av enkle karbohydrater risikerer folsyremangel. Anbefalt daglig dose av folsyre for friske voksne er 300 mcg. Vitaminet har lav toksisitet, sjeldne bivirkninger har vært allergiske reaksjoner med kutane- eller bronkiale manifestasjoner. Symptomer fra GI-trakten som kvalme, flatulens og smaksendringer, samt symptomer fra CNS blant annet i form av endret søvnmønster, irritabilitet og konfusjon, har vært rapportert som sjeldne bivirkninger hos pasienter som har brukt folsyre 15 mg per dag i én måned (7). Folsyre kan øke metabolismen av antiepileptika som fenobarbital og fenytoin og kan endre effekten av folsyreantagonister som trimetoprim, metotreksat og pyrimetamin (1).

Tolkning av laboratorieprøver
Diagnostikken av folsyre- og kobalaminmangel har tradisjonelt vært basert på hematologiske variabler samt måling av folsyre og kobalamin i serum/plasma. Dette har flere svakheter. Ved måling av folsyre i serum/plasma vil nivået være økt umiddelbart etter folsyreinntak. Måling av kobalamin hos substituerte pasienter er vist ikke å ha noen diagnostisk verdi. Metylmalonsyre og homocystein i serum/plasma er nå etablerte markører for kobalamin- og folsyremangel. Kobalamin er kofaktor for to enzymer som metaboliserer disse stoffene og det ene kobalaminavhengige enzymet bruker tetrahydrofolsyre (en metabolitt av folsyre) som substrat. Konsentrasjonen av metylmalonsyre og homocystein vil øke ved kobalamin- og/eller folsyremangel. Ved redusert nyrefunksjon må man ta høyde for at konsentrasjonen av disse stoffene vil øke i blodet (5). Referanseområdene for kobalamin ligger mellom 150-650 pmol/L for kvinner og menn. Lave verdier, 100-250 (300) pmol/L, representerer en mulighet for at kobalaminmangel er tilstede. I denne pasientgruppen er det størst verdi å bestemme s-metylmalonsyre og p-homocystein. Høye verdier forekommer ved kobalaminsubstitusjon, ved flere kreftsykdommer, primær polycytemi og ved levercelleskade. Det kan foreligge intracellulær kobalaminmangel til tross for høye serumverdier (8).

Konklusjon
Det finnes det lite litteratur om når aktuell vitaminsubstitusjon skal eller bør seponeres. I prinsippet later profylaktisk vitaminsubstitusjon med TrioBe å være forbundet med liten risiko, det er sjelden rapportert bivirkninger. Den enkelte lege må overveie den individuelle risiko kontinuerlig bruk gir for bivirkninger eller mulighet for interaksjoner med andre legemidler i forhold til sannsynligheten for at den enkelte pasient kan utvikle en vitaminmangel. Ved kobalaminsubstitusjon har måling av serumkonsentrasjon ingen diagnostisk verdi, men det kan måles andre markører (metylmalonsyre og homocystein) for å få et mer korrekt inntrykk av kobalaminnivået. Dersom legemiddelet seponeres bør lege og pasient være oppmerksom på symptomer som kan tyde på utvikling av anemi og nevropati og eventuelt kontrollere folat- eller kobalaminkonsentrasjoner regelmessig (og evt s-metylmalonsyre og p-homocystein ved behov).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) TrioBe. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 12.05.2010).
  2. McEvoy GK, editor. Vitamin B6. The AHFS Drug Information 2010. http://www.medicinescomplete.com/ (19.05.2011).
  3. Sosial- og Helsedirektoratet. Norske anbefalinger for ernæring og fysisk aktivitet 2005. http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00002/IS-1219_2606a.pdf (20.05.2011).
  4. McEvoy GK, editor. Vitamin B12. The AHFS Drug Information 2010. http://www.medicinescomplete.com/ (19.05.2011).
  5. Ueland PM, Schneede J. Måling av metylmalonylsyre, homocystein og metionin ved kobalamin- og folatmangel og homocysteinuri. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 6: 690-3.
  6. Carmel, R. Cobalamin, the stomach, and aging. Am J Clin Nutr 1997; 66: 750-9.
  7. McEvoy GK, editor. Folic acid. The AHFS Drug Information 2010. http://www.medicinescomplete.com/ (19.05.2011).
  8. Stakkestad JA et al, editors. Brukerhåndbok i klinisk kjemi 2002; 2nd ed: 327-9.