Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tilleggsbehandling til Zypadhera (olanzapin)



Fråga: Spørsmålet gjelder en pasient i 30-årene som bruker Zypadhera (olanzapin) 300 mg injeksjon hver andre uke. Pasienten trenger økt antipsykotisk støtte og legen vil vite om det finnes noen erfaringer med å øke dosen. Legen lurer på om man kan forsøke tillegg av antipsykotikum nr.2 eller tillegg av olanzapin tabletter?

Svar: I preparatomtalen til Zypadhera fremkommer det at dersom oral olanzapin er indisert skal total dose fra begge formuleringer ikke overstige den korresponderende maksimale olanzapindosen på 20 mg /dag (1). I følge Up To Date fremkommer det at per orale doser opp mot 20-50 mg olanzapine er forsøkt som monoterapi i behandlingen av schizofreni, men at slike doser ikke har vist bedre effekt, og at trygghet og effekt av doser som overstiger 20 mg ikke har blitt evaluert (2).

I en studie publisert i 2011 evalueres kombinasjonen av olanzapin depot og peroral olanzapin. Her sammenlignet man pasienter som mottok kun olanzapin depot med pasienter som av forskjellige årsaker i tillegg fikk peroral olanzapin. I den sistnevnte gruppen mottok 26,6% doser tilsvarende høyere enn 20 mg olanzapin per døgn, minst en gang. Man fant at kombinasjonsbehandling med depot olanzapin og per oral olanzapin var sjelden og av kort varighet. Median total eksponering for per oral tilleggsbehandling i løpet av studiens 12 måneder var 31 dager. Funnene i studien tydet på at peroral tilleggsbehandling med olanzapin fungerte som en "rescue medication" som gjerne ble brukt til de alvorligst syke pasientene som hadde varselsymptomer på tilbakefall. De som fikk peroral tilleggsbehandling med olanzapin hadde et alvorligere utgangspunkt enn de som kun brukte olanzapin depot. Basert på frekvens av fullført behandling hevder forfatterne at tilleggsbehandling med per oral olanzapin var et vellykket "rescue treatment" hos 57,8% av de som fikk behandlingen (3).

Det kan i dette tilfellet være aktuelt å utføre en serumkonsentrasjonsmåling av olanzapin. Dersom serumkonsentrasjonen skulle vise seg å være lav kan en eventuell doseøkning eksempelvis gjøres i samarbeid med senter for psykofarmakologi, Diakonhjemmet. Det er også hensiktsmessig å kartlegge pasientens røykevaner da sigarettrøyking interagerer med metabolismen av olanzapin (ved å indusere enzymet CYP1A2 som står for størstedelen av olanzapinmetabolismen) og kan gi lavere serumkonsentrasjon hos røykende pasienter sammenlignet med ikke-røykende pasienter (4).

Generelt synes kombinasjoner av antipsykotika å være ganske vanlig, men det foreligger sparsomt med dokumentasjon som underbygger en kombinasjonsterapi, og kombinasjonsbehandling ser ut til å i stor grad basere seg på klinikernes egne erfaringer. Ofte kombineres depotantipsykotika med andre typer antipsykotika, enten som depotinjeksjoner eller tabletter. I følge en norsk artikkel publisert i Tidsskrift for den norske legeforening fremkommer det at en slik kombinasjon frarådes på grunn av at nytteeffekten er dårlig dokumentert og at faren for alvorlige og uforutsigbare interaksjoner øker ved slik kombinasjonsbehandling (5). Det vedlegges likevel to artikler som tar for seg antipsykotisk kombinasjonsbehandling (6,7).

KONKLUSJON
Utover den nevnte studien har vi ikke funnet dokumentasjon på erfaringer med olanzapindoseringer høyere enn anbefalte maksdose. Vi anbefaler måling av serumkonsentrasjon olanzapin før en eventuell doseøkning/per oral tilleggsbehandling. Når det gjelder kombinasjon av antipsykotika er dette vanlig i klinisk praksis, men det er begrenset med studier som kan underbygge dette.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zypadhera. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 24.09.2014).
  2. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. Olanzapine: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 24.09.2014).
  3. Ascher-Svanum H, Peng X. Assessing the infrequent oral supplementation of olanzapine long-acting injection in the treatment of schizophrenia.Eur Psychiatry. 2011 Jul-Aug;26 (5): 313-9.
  4. Tsuda Y1, Saruwatari J. Meta-analysis: the effects of smoking on the disposition of two commonly used antipsychotic agents, olanzapine and clozapine. BMJ Open. 2014 Mar 4;4(3):e004216.
  5. Høiseth G, Bentsen H. Bruk av antipsykotisk depotinjeksjoner. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132 (3): 301-3
  6. Lochmann van Bennekom MW, Gijsman HJ et al. Antipsychotic polypharmacy in psychotic disorders: a critical review of neurobiology, efficacy, tolerability and cost effectiveness. J Psychopharmacol 2013; 27(4): 327-36.
  7. Barnes TR, Paton C. Antipsychotic polypharmacy in schizophrenia: benefits and risks. CNS Drugs. 2011 May;25(5):383-99.