Frågedatum: 2014-10-02

RELIS database 2014; id.nr. 4724, RELIS Sør-Øst

Langvarig bruk av Ritalin (metylfenidat)

Fråga: Lege kontakter RELIS angående en pasient (ungdom) som bruker Ritalin (metylfenidat) med god effekt. Pårørende av pasienten har kjennskap til at det i et annet land frarådes bruk av Ritalin over flere år. Pasientens lege ønsker å vite om det er noe kjennskap til dette i Norge.

Svar: I preparatomtalen til Ritalin (metylfenidat) defineres langtidsbruk av metylfenidat som bruk i mer enn 12 måneder, og det bemerkes at sikkerhet ved langtidsbruk hos voksne og sikkerhet og effekt ved langtidsbruk hos barn og unge ikke er systematisk undersøkt i kontrollerte studier. Preparatomtalen påpeker at behandling med metylfenidat verken bør eller behøver å være av ubegrenset varighet, og at ved bruk over 12 måneder bør nytten av langtidsbruk regelmessig revurderes med prøveperioder uten behandling for å finne hvordan pasienten fungerer uten farmakoterapi. Det er anbefalt at behandling med metylfenidat avbrytes minst en gang i året for å vurdere pasientens tilstand da bedring kan opprettholdes ved avbrutt behandling (1). Legeforeningens faglige veileder påpeker også at dersom det er usikkerhet omkring effekter/bivirkninger, kan en seponeringsperiode være indisert (2).

I veilederen fra Sosial og helsedirektoratet bemerkes at oppfølging av pasienter under langtidsbehandling skal inkludere minst halvårlige vurderinger av effekt og eventuelle bivirkninger, en generell medisinsk kontroll inkludert måling av blodtrykk og puls, samt kontroll av høyde og vekt hos barn og unge. Ved langtidsbehandling anbefales jevnlig kontroll av blodbildet (totalt antall leukocytter med differensialtelling, erythrocytter og trombocytter), samt EKG-undersøkelse på indikasjon (3).

Det finnes få studier som evaluerer sikkerhet ved langtidsbruk av metylfenidat. En oversiktsartikkel publisert i oktober 2014 gjennomgikk foreliggende litteratur og evaluerte "long-term safety" av medisiner brukt i behandling av ADHD hos barn og voksne ved å sammenligne rapporterte bivirkninger ved kort- og langtidsbehandling. For metylfenidat så de på studier som sammenlignet kortidsbehandling (1-4 uker) med langtidsbehandling, ved henholdsvis 12 og 24 måneder. For metylfenitat fant de at insidensen av bivirkninger generelt økte fra 42% i gruppen med korttidsbehandling til 89% i gruppen med langtidsbehandling (24 måneder) (4).

De vanligste rapporterte bivirkningene av metylfenidat var hodepine, nedsatt appetitt, insomnia, magesmerte, oppkast, tics og vekttap. Forekomst av bivirkninger økte ved økende behandlingstid for noen bivirkninger, men for andre minket de eller var stabile (referanse 3 vedlegges). Tics ble rapportert i alle langtidsstudier for metylfenidat, men ikke rapportert i korttidsstudiene. Studien konkluderte med at medisiner i behandlingen av ADHD synes å være trygge og godt tolererte, og at insidensen av alvorlige bivirkninger var lav. Forfatterne påperker imidlertid studiens mange svakheter (blant annet heterogenesitet i de forskjellige studiers rapportering av bivirkninger og ikke rapportering av sjeldne bivirkninger), og påpeker at ytterligere forskning er nødvendig når det gjelder evaluering av sikkerhet ved langtidsbruk (4).

Den nevnte artikkelen tok ikke for seg kardiovaskulære bivirkninger eller bivirkninger knyttet til vekstretardasjon. Metylfenidat kan føre til forhøyet blodtrykk og puls. Studier har vist at ved langtidsbehandling (som strekker seg opp mot 24 måneder) kan elevert blodtrykk og økt puls vedvare, noe som på lang sikt potensielt kan gi opphav til alvorlige kardiovaskulære hendelser. Det foreligger ikke evidens som støtter at medisiner brukt i behandlingen av ADHD er assosiert med signifikante EKG-forandringer, inkludert QT-tid. Det er heller ikke nok evidens til å fastslå en sammenheng mellom ADHD-medisiner og alvorlige kardiovaskulære hendelser (plutselig hjertedød, akutt myokardinfarkt og slag). Metylfenidat er assosiert med forsinket vekstutvikling. Studier har vist at vekstforstyrrelser er doseavhengige og reversible etter avsluttet behandling. Vi kan ikke finne informasjon om langtidsbruk av metylfenidat og eventuell forekomst av bivirkninger som suicidalitet og psykotiske symptomer. Psykotiske symptomer og suicidalitet er imidlertid sjelden assosiert med medikamentell behandling ved ADHD (5).

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet studier som kan konkludere med konkrete langtidseffekter ved bruk av metylfenidat. Ved langtidsbehandling anbefales jevnlig og nøye oppfølging av pasienten for vurdering av effekt og bivirkninger, samt kontroll av blodtrykk, puls, vekt, høyde (barn), utvikling av nye eller forverring av eksisterende psykiske lidelser, samt blodprøvekontroll.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 01.07.2014).
2. Zeiner P, Weidle B. Hyperkinetiske forstyrrelser. Faglig veileder 2011. Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening. Den Norske Legeforening.
3. Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD, Sosial og helesedirektoratet 2007.
4. Clavenna A, Bonati M. Safety of medicines used for ADHD in children: a review of published prospective clinical trials. Arch Dis Child. 2014 Sep;99(9):866-872.
5. Cortese S, Holtmann M. Practitioner review: current best practice in the management of adverse events during treatment with ADHD medications in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2013 Mar;54(3):227-46.