Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Rivaroksaban og protein S-mangel



Fråga: En lege spør om en kvinnelig pasient på 50 år kan erstatte livslang Marevan (warfarin) med Xarelto (rivaroxaban)? Hun har aneurisme i arteria subclavia, S-protein-mangel, episoder med blodpropp i diverse kar som i tillegg har gjennomgått operasjon av årer i høyre arm.

Svar: Rivaroksaban er et relativt nytt legemiddel. Det er begrenset dokumentasjon på bruk av legemidlet til de som ikke var inkludert i studiene. Godkjent indikasjon for bruk av rivoroksaban per i dag i forhold til propper er; behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne (1).

Pasienter med kjent S-protein-mangel er ikke systematisk studert i forhold til bruk av rivaroxksaban. Om lag 7% av pasientene i akutt DVT-studien (EINSTEIN DVT) og 8% av pasientene i langtids DVT-studien (EINSTEIN Extended) hadde kjent trombofili og resultatet ved bruk av rivaroksaban hos disse pasientene var like godt som for de øvrige (2). I akutt lungeembolistudien (EINSTEIN PE) var det ca 5% av pasientene som hadde trombofili og resultatet hos disse var også like godt som for de øvrige (3). Ingen detaljert analyse av dette er tilgjengelig.

Ett tilfelle av bruk av rivaroksaban til 6-årig jente med alvorlig protein S-mangel (PS 3%) og hudnekroser indusert av warfarin er beskrevet. Bytte fra warfarin til rivaroksaban, en direkte hemmer av aktivert faktor X som ikke hemmer andre vitamin K- avhengige proteiner, resulterte i at hudnekrosene forsvant, dette var tilfelle også ved et års oppfølging (4).

En annen studie spekulerer i om effektiviteten av rivaroksaban i VTE-pasienter med protein S-nivåer på 30-50% av normalverdier ikke ser ut til å være annerledes enn det som er observert hos ikke-trombofile pasienter (upubliserte data, 5). Hos VTE-pasienter med markant protein S-mangel (PS-nivåer lavere enn 20%) kan man anta at behandling med faktor X-hemmere er mindre effektivt (5).

Det er ikke funnet noen studier på bruk av rivaroksaban til pasienter med aneurisme i arteria subclavia.

Konklusjon
Dokumentasjonen for å behandle pasienter med kjent protein S-mangel og residiverende propper med rivaroksaban er mangelfull. Det trengs mer forskning på området. Dersom det til tross for dette vil forsøkes å starte opp med rivaroksaban for denne pasienten bør det ut fra det som her er beskrevet være nyttig å vurdere nivået av protein S siden dette muligens kan påvirke effektiviteten av rivaroxaban. I tillegg må det gjøres en vurdering rundt hvordan dette vil fungere i forhold til aneurismen. Effekten av warfarin kan kontrolleres ved å måle INR, foreløbig foreligger det ikke gode målemetoder for å vurdere effekt av rivaroksaban.

Referenser:
  1. Felleskatalogen. Xarelto. http://www.felleskatalogen.no (lest 3.oktober 2014).
  2. EINSTEIN-Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Eng J Med, 363 (2010), pp. 2499-2510.
  3. EINSTEIN-PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Eng J Med, 366 (2012), pp.1287-1297.
  4. Martinelli I, Bucciarelli P et al. Anticoagulant treatment with rivaroxaban in severe protein S deficiency. Pediatrics. 2013 Nov;132(5):e1435-9.
  5. Wypasek E, Potaczek DP et al. PROS1 mutations assosiated with protein S deficiency in Polish patients with residual vein obstruction on rivaroxaban therapy. Thromb Res. 2014 Jul;134(1):199-201.