Kombinasjon av opioider
Fråga: En 95 år gammel kvinne behandles med både oksykodon (Targiniq 50 mg x 2) og tramadol (50 mg x 2-3 ved behov). Hun har sterke smerter på grunn av diverse brudd og polyartrose. Legen vil vite om det er hensiktsmessig å blande to opioider. Pasienten behandles i tillegg med bumetanid (Burinex), Bronkyl (acetylcystein), paracetamol og diazepam (Vival), 5 mg.
Svar: Helsedirektoratets veileder for bruk av opioider ved langvarige, ikke kreft-relaterte smerter hevder at det vanligvis ikke er indikasjon for å kombinere to ulike opioider, verken to ulike formuleringer av samme virkestoff eller to ulike virkestoff. Veilederen angir imidlertid at kombinasjonsbehandling kan være aktuelt i visse tilfeller, og at dette er en veletablert praksis ved kreftsmerter og ved postoperative smerter i form av å kombinere et depotpreparat med et opioid med kortere virketid for å behandle smertetopper. Ved langvarig ikke-kreftrelatert smerte er det ingen enighet om å bruke begrepet gjennombruddssmerte om endringer i smerteintensitet, og kombinasjonsbehandling er ikke å regne som god praksis ved kroniske ikke-kreftrelaterte smerter. Dette med årsak i disposisjon for avhengighetssyndrom (1). Eldre pasienter utvikler imidlertid sjeldnere problematisk opioidbruk, men er mer utsatt for andre bivirkninger som obstipasjon, sedasjon og svimmelhet (2).
Vi kan ikke finne studier som har sett på effekt av kombinasjonsbehandling med tramadol og oksykontin sammenlignet med effekt av stoffene hver for seg. En nylig publisert artikkel har undersøkt foreliggende litteratur på effekt og trygghet ved kombinasjon av opioider. Når det gjelder behandling av ikke-kreftrelaterte smerter finnes det noen studier som har sett på kombinasjonsbehandling med opioider. Flere av disse har undersøkt kombinasjonsbehandling med morfin og oksykodon på postoperative smerter. Oversiktsartikkelen konkluderer med at kombinasjonsbehandling med forskjellige opioider er økende, men at en slik praksis er omdiskutert. Ut ifra foreliggende studier på kombinasjonsbehandling ved postoperativ smerte ser det ut til at den smertestillende effekten er like stor ved kombinasjonsbehandling som ved behandling med ekvipotente doser med et opioid alene. Det ser imidlertid ut til at bivirkninger reduseres ved en slik kombinasjonsbehandling. Når det gjelder kombinasjonsbehandling ved kroniske ikke-kreftrelaterte smerter foreligger det svært sparsomt med data. Studien konkluderer her med at effekt sannsynligvis vil avhenge av type smerte og at dersom man velger å kombinere to opioider må man følge pasienten bivirkningsprofil nøye (3).
Både tramadol og oksykontin har typiske opioide bivirkninger som kvalme, brekninger, munntørrhet, svette, hodepine, svimmelhet, tretthet og obstipasjon (4,5). Ved administrasjon av to opioider samtidig vil disse bivirkningene forsterkes. Dette er spesielet viktig når det gjelder CNS-bivirkninger (sederende effekt) og respirasjonsdepresjon. Pasienten behandles også med diazepam (Valium) som vil forsterke den sederende effekten. Ved bruk av tramadol er det også risiko for serotonerge bivirkninger, inkludert serotonergt syndrom. Samtidig bruk av serotonin reopptakshemmere og tramadol bør derfor unngås (6).
Et annet aspekt hos denne pasienten er alder. Eldre mennesker har ofte redusert lever og nyrefunksjon og dette må man ta hensyn til ved pasientens smertebehandling. Eldre pasienten har også en økt sensitivitet for CNS-aktive legemidler, deriblant opioider. Endret farmakokinetikk og farmakodynamikk hos eldre medfører endret effekt, sensitivitet og toksistitet sammenlignet med yngre mennesker. Derfor er det viktig å starte med lavest mulig dose som titreres opp til et nivå med klinisk effekt (7).
KONLKUSJON
Generelt anbefales det å bruke kun ett virkestoff innenfor opioidgruppen ved ikke-kreftrelatert smerte. Lavest mulig dose med klinisk effekt bør tilstrebes. Eldre kan være mer sensitive for CNS-bivirkninger enn yngre, og man må ta hensyn til redusert lever og nyrefunksjon i denne pasientgruppen.
- Helsedirektoratet. Bruk av opioider- Ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter. Nasjonal veileder, høringsutkast. IS-2077. http://www.helsedirektoratet.no/Om/hoyringar/Documents/bruk-av-opioider/utkast-veileder.pdf
- Den norske legeforening 2009. Retningslinjer for smertelindring. www.legeforeningen.no
- Mercadante S. Efficacy and safety of dual opioid therapy. Expert Opin Drug Saf. 2014 Sep 29:1-4.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Targiniq. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 20.02.2014).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tramadol ratiopharm. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 29.09.2014).
- Clinical Pharmacology 2014 database. Drug interactions. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (08.10.2014).
- Nikolaus T, Zeyfang A. Pharmacological Treatments for Persistent Non-Malignant Pain in Older Persons. Drugs Aging 2004; 21 (1): 19-41