Frågedatum: 2014-10-09

RELIS database 2014; id.nr. 4751, RELIS Sør-Øst

Økt tendens til blåmerker ved bruk av fluoksetin (Fontex)

Fråga: En ung jente trappes opp på fluoksetin (Fontex). Hun har i etterkant fått økende tendens til blåmerker. Hun startet i tillegg med Diane (cyproteronacetat/etinyløstradiol) for to uker siden. Legen spør om det er sammenheng mellom bruk av Fontex (og eventuelt Diane) og blåmerker.

Svar: SSRI er i sjeldne tilfeller rapportert å gi blåmerker, blødning, forlenget blødningstid, økt protrombintid og andre hematologiske forstyrrelser (1). SSRI er assosiert med økt risiko for blødning, spesielt blødning fra øvre gastrointestinale trakt (2). Ved vaskulær skade frigjøres normalt serotonin fra platene og trigger vasokonstriksjon og plateaggregasjon. Fluoksetin og andre SSRI kan forhindre opptak av serotonin i blodplatene, og følgelig gi redusert serotoninlager i disse. Gjennom en slik mekanisme kan SSRI bidra til å gi økt blødningstendens (1,2). En alternativ mekanisme kan være økt skjørhet (fragility) i kapillærene (1). SSRI med sterk grad av hemming av serotoninreopptaket antas å gi høyere risiko for blødning. Antidepressiva med sterkest grad av serotoninreopptakshemming er fluoksetin, paroksetin og sertralin. Middels grad har citalopram, escitalopram, fluvoksamin og venlafaksin. Lav grad av serotoninreopptakshemming og dermed antatt lavere risiko har bupropion, mianserin, mirtazapin, moklobemid og nortriptylin (3,4).

Ekkymose (blåflekker) er rapportert som en mindre vanlig bivirkning til fluoksetin (Fontex). Andre blødningsmanifestasjoner er også rapportert. Trombocytopeni er rapportert som en sjelden bivirkning til fluoksetin. I preparatomtalen anbefales forsiktighet ved bruk hos pasienter som har fått blødninger, særlig ved samtidig bruk av orale antikoagulantia og legemidler kjent for å påvirke blodplatefunksjonen, samt hos pasienter med kjent blødningstendens (5).

Fluoksetin metaboliseres hovedsaklig via CYP2D6. 7 % i befolkningen har inaktiverende mutasjoner i begge genene som koder for dette enzymet og er langsomme omsettere. Konsekvensen er økt serumkonsentrasjon av legemidler som metaboliseres via CYP2D6 med påfølgende økt risiko for bivirkninger og toksisitet (6). Det kan derfor være hensiktsmessig å utføre en serumkonsentrasjonsmåling og eventuelt genotyping hos denne pasienten (serumkonsentrasjonsmåling av fluoksetin samt genotyping av CYP2D6 kan eksempelvis utføres ved Diakonhjemmet, Senter for psykoafarmakologi).

Vi kan ikke finne at ekkymose er en kjent bivirkning av p-piller. Vi kan heller ikke finne at kombinasjonen av fluoxetin og p-piller skulle gi økt blødningstendens.

For ordens skyld nevner vi at eventuelle andre årsaker til pasientens blåflekker bør utredes.

KONKLUSJON
Blåmerker er en kjent, men sjelden bivirkning av SSRI. SSRI er ikke kontraindisert hos pasienter med blåmerker, men i preparatomtalen angis forsiktighet ved bruk i slike tilfeller. Det kan være aktuelt med serumkonsentrasjonsmåling og genotyping. Tett oppfølging med hensyn på blødningsrisiko tilstrebes og valg av preparater med lavere serotoninselektivitet kan vurderes.

Da dette ikke er en godt beskrevet bivirkning av fluoxetin ønsker vi denne hendelsen meldt til RELIS.

1. Aronsen J.K. Meyler side effects of psychiatric drugs 2009.
2. Andrade C, Sandarsh S. Serotonin reuptake inhibitor antidepressants and abnormal bleeding: a review for clinicians and a reconsideration of mechanisms. J Clin Psychiatry. 2010 Dec;71(12):1565-75.
3. RELIS database 2010; spm.nr.6439, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
4. RELIS database 2013; spm.nr.3389, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fontex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 18.03.2014).
6. Spigset O. Cytokrom P-450-systemet. Tidsskr Nor Legeforen 2001; 121:3296–8.