Antipsykotika og ekstrapyramidale bivirkninger
Fråga: En pasient med kjent heroinmisbruk har de to siste månedene blitt behandlet med Abilify (aripiprazol) 15 mg. Hun opplever urolighet i bena og magen. Hun utviklet etterhvert skjelvinger i bena. Har RELIS forslag til behandling? Pasienten behandles i tillegg med Sobril (oksazepam) 15 mg x 3.
Svar: Urolighet i bena kan være "restless legs". Det er et kjent problem at dopaminantagonister øker urolige ben (restless legs) (1). Ved gjennomgang av bivirkninger i preparatomtalene til følgende annengenerasjons antipsykotika: amisulprid, aripiprazol, asenapin, sertindol, quetiapin, olanzapin, paliperidon, klozapin, risperidon og ziprasidon, finner man at "restless legs" er rapportert som en sjelden bivirkning av asenapin, quetiapin og ziprasidon (2). Det finnes også enkeltrapporter som har foreslått at olanzapin, quetiapin, klozapin og risperidon kan indusere "restless legs" (3).
Det nevnes for ordens skyld også at "restless legs" er et velkjent symptom ved opioidavhengighet, spesielt under avrusning (4).
Det du beskriver kan imidlertid også være akathisi (manglende evne til å kunne sitte stille). Pasienten utviklet også etterhvert skjelvinger i bena, som kan være et symptom på parkinsonisme. Akathisi og parkinsonisme er to av de fire hovedtypene av ekstrapyramidale symptomer (EPS) som er karakteristisk for antipsykotika. Tendensen til å gi EPS varierer og knyttes gjerne til hvor kraftig dopamin-D2-reseptoren hemmes. Det er også store individuelle forskjeller (5).
Akathisi
Akathisi er en plagsom bivirkning og er klart doseavhengig, selv om tendensen til akathisi varierer sterkt fra person til person. Akathisi arter seg som en ubehagelig uro eller kribling i muskulaturen, særlig i bena, slik at det er vanskelig å sitte i ro mer enn en kort stund av gangen. Pasienten føler trang til å vandre omkring, eller blir stående og trippe på samme sted. Hvis pasienten sitter må han stadig bevege armer og bein. Tilstanden ledsages gjerne av en følelse av angst, anspenthet, irritabilitet og eventuelt depresjon. Tilstanden kan minne noe om "restless legs", men uroen er ikke begrenset til bena og opptrer heller ikke fortrinnsvis om natten (5,6).
Behandlingen av akathisi kan bestå i en dosereduksjon eller skifte til et medikament med mindre tendens til å fremkalle akathisi, eller å gi tillegg av et medikament som motvirker akathisien. God effekt kan ofte oppnås med betablokkeren propranolol (20- 80 mg daglig (Lærebok i psykiatri oppgir høyere dosering: 80-160 mg daglig)). Det er også rapportert effekt av det antidepressive medikamentet mianserin i en dose på 15 mg om morgenen. Antiparkinsonmidler har relativt dårlig effekt på akathisi (5,6).
Det er usikkert hva som menes med urolighet i magen. Det kan være et tegn på generell uro som man opplever med akathasi. Man kan imidlertid ved behandling med alle annengenerasjons antipsykotika i større eller mindre grad oppleve bivirkninger fra mage-tarm, som eksempelvis kvalme, oppkast, abdominalsmerter, forstoppelse og diare (2).
Parkinsonisme
Parkinsonisme angis også som en doseavhengig bivirkning som gjerne utvikler seg gradvis i løpet av de første ukers eller måneders antipsykotika-behandling. Symptomene kan være hypokinesi, rigiditet, tremor og tap av medbevegelser. Hos de fleste pasienter er terskelen for parkinsonisme høyere enn for den terapeutiske virkningen. Det betyr at parkinsonisme i de fleste tilfeller skyldes en unødvendig høy dose av det antipsykotiske medikamentet (5,6).
Hvis det ikke lar seg gjøre å redusere dosen uten reduksjon av terapeutisk effekt, kan man vurdere og skifte til et antipsykotikum med mindre dopaminblokkade og mindre tendens til å gi EPS. Tidligere ga man gjerne tillegg av et antiparkinsonmiddel, men etter innføringen av annengenerasjons antipsykotika med mindre tendens til å gi EPS, er dette blitt et mindre aktuelt alternativ. Dessuten påvirker antiparkinsonmidler mest rigiditet, og i mindre grad tremor (5,6).
Valg av antipsykotika
Selv om annengenerasjons antipsykotika gir mindre EPS sammenlignet med førstegenerasjons antipsykotika, forekommer også EPS som bivirkning av annengenerasjons antipsykotika (5).
Aripiprazol gir relativt lite EPS. Aripiprazol skiller seg fra andre antipsykotika ved at det er en partiell D2-reseptor agonist. Det betyr at den hemmer reseptorer ved høy konsentrasjon av dopamin i omgivelsene, og aktiver ved lav konsentrasjon av dopamin i omgivelsene (4). Om den aktuelle pasientens rusmisbruk vil påvirke denne effekten i den ene eller andre retningen er ukjent.
Klozapin (Leponex) har lav affinitet til D2-reseptorer og gir svært lite EPS. Klozapin er imidlertid indisert ved behandlingsresistens på grunn av andre, til dels alvorlige bivirkninger (4).
Quetiapin (Seroquel) har lavere affinitet enn de fleste ande antipsykotika for D2-reseptorer, og gir lite EPS (4).
Olanzapin (Zyprexa) har noe høyere affinitet til D2-reseptoren enn klozapin og quetiapin, og EPS opptrer noe hyppigere (4).
Både klozapin, quetiapin og olanzapin har imidlertid markert histamin 1-reseptor blokkerende effekt og følgelig en markert sedativ profil og vektøkning som bivirkning. For den aktuelle pasienten som har et opioidmisbruk og i tillegg behandles med Sobril, kan sedasjon være en uheldig bivirkning (3).
Ziprasidon (Zeldox) har høy affinitet for D2-reseptorer, men beskrives likevel å gi lite EPS. Den angis også å gi lite sedasjon. En fryktet bivirkning av ziprasidon er imidlertid forlenget QT-intervall (5).
Sertindol (Serdolect) har høy affinitet for D2-reseptoren, men viser limbisk selektivitet, det vil si at den gir lite ekstrapyramidale bivirkninger. Sertindol kan også forlenge QT-intervallet på EKG og er indisert ved behandlingsresistens (4).
Risperidon (Risperdal) har høy affinitet for D2-reseptoren og gir stort sett moderate bivirkninger, spesielt i doser under 6 mg. I høyere doser kan det opptre EPS. Søvnighet og tretthet er mindre vanlige bivirkninger av risperidon (4).
KONKLUSJON
Det er viktig å få klarhet i hvilke eksakte bivirkninger pasienten opplever: EPS, "restless legs" eller om det pasienten opplever er problemstillinger knyttet til hennes opioidmisbruk. Behandlingen bør innrettes utfra pasientens problemstilling. Dersom det dreier seg om EPS, som er doseavhengige bivirkninger, kan det i første omgang være aktuelt å trappe ned aripiprazol (Abilify). Dersom det ikke lar seg gjøre å redusere dosen uten reduksjon av terapeutisk effekt, kan det være aktuelt og forsøke et antipsykotikum med mindre ekstrapyramidale bivirkninger, eksempelvis olanzapin eller quetiapin. Valg av antipsykotikum må nødvendigvis veies opp mot andre bivirkninger som kan være uheldige for denne pasienten, for eksempel sedasjon. Om dette hovedsaklig dreier seg om akathisi kan det også vurderes behandling med mianserin eller propanolol.
- RELIS database 2012; spm.nr. 9021, RELIS Vest
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Amisulprid, aripiprazol, asenapin, sertindol, quetiapin, olanzapin, paliperidon, klozapin, risperidon, ziprasidon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Søkt: 28. oktober 2014).
- Jagota P, Asawavichienjinda T. Prevalence of neuroleptic-induced restless legs syndrome in patients taking neuroleptic drugs. J Neurol Sci. 2012; 15;314(1-2):158-60.
- Ghosh A, Basu D. Restless legs syndrome in opioid dependent patients. Indian J Psychol Med. 2014;36(1):85-7.
- Lingjærde O, forfatter. Psykofarmaka 2006, 5.utg.: 112-180
- Malt UF, Andreassn OA. Lærebok i psykiatri 2012, 3.utg.: 909-919