Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Diklofenak og ulike administrasjonsformer ved nyresteinssmerter



Fråga: Diklofenak 75 mg i.m. er oppgitt som førstevalg ved nyresteinssmerter. Det verserer noen historier om dype og alvorlige infeksjoner etter slike injeksjoner. Hvor mye mer effektivt er intramuskulær injeksjon enn stikkpiller eller peroral dosering ved denne type problemstillinger? Er gevinsten større enn potensiell infeksjonsrisiko?

Svar: Behandling av nyresteinssmerter med NSAIDs Flere norske kilder angir at ved akutte nyresteinsanfall er NSAIDs førstevalg som smertebehandling, f.eks. diklofenak (1-3). Det angis at NSAIDs har bedre analgetisk effekt enn opioider. De reduserer urinproduksjonen og dermed trykket proksimalt for obstruksjonen. Ødemet i ureterveggen der konkrementet sitter fast reduseres også. Det er kun Legevakthåndboken som angir spesifikt at diklofenak (Voltaren), 75 mg dypt intramuskulært er førstevalg.

Ifølge preparatomtalen til Voltaren injeksjonsvæske oppnås maksimal plasmakonsentrasjon av diklofenak etter ca. 20 minutter (4). For stikkpiller oppnås maksimal plasmakonsentrasjon etter ca. 1 time, mens det tar ca. 2 timer etter inntak av én enterotablett på 50 mg. Ved akutte nyresteinssmerter vil det være en fordel med raskt innsettende effekt. Dette kan være årsaken til at intramuskulær injeksjon av diklofenak gjerne anses som førstevalg ved akutte nyresteinsanfall. Vi har ikke funnet noen studier som sammenligner effekt av forskjellige administrasjonsformer av diklofenak på nyresteinssmerter.

UpToDate fremhever ikke et enkelt NSAIDs eller en spesiell administrasjonsform til behandling av akutte nyresteinssmerter (5).

I retningslinjer fra European Association of Urology angis at det i kliniske studier er vist tydelig effektiv smertelindring av NSAIDs (f.eks. diklofenak) ved akutte nyresteinssmerter. For pasienter med nyrestein som forventes å avgå spontant, kan tabletter eller stikkpiller (f.eks. diklofenaknatrium 100-150 mg/dag over 3-10 dager) redusere inflammasjon og risiko for tilbakevendende smerter (6).

Diklofenak intramuskulært og dype, alvorlige infeksjoner
Forskjellige reaksjoner på injeksjonsstedet som smerte eller indurasjon er oppført som vanlige bivirkninger av intramuskulær injeksjon av diklofenak i preparatomtalen til Voltaren, mens nekrose er angitt som en sjelden bivirkning (4).

Ved søk i PubMed finnes enkelte kasuistikker på alvorlige hudinfeksjoner ved intramuskulær injeksjon av diklofenak. Blant annet beskriver Verfaillie og medarbeider et tilfelle av fatal nekrotiserende fasciitt hos en pasient som ble innlagt med nyresteinssmerter. De anser at den intramuskulære injeksjonen med diklofenak har forårsaket lokal aseptisk nekrose som sekundært ga infeksjon med E.coli (7).

KONKLUSJON
Intramuskulær injeksjon av diklofenak ved akutte nyresteinssmerter har den fordelen fremfor stikkpiller og tabletter at effekten komme raskere. Vi har ikke funnet noen studier som sammenligner effekt av forskjellige administrasjonsformer av diklofenak på nyresteinssmerter.

Risiko for alvorlige, dype infeksjoner ved intramuskulær injeksjon av diklofenak er kun beskrevet i enkelte kasuistikker. Vi anser dermed at gevinsten sannsynligvis er større enn potensiell infeksjonsrisiko ved riktig injeksjonsteknikk.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Uretersteinsanfall. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 20. juni 2014).
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Steinsykdom i urinveiene. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 14. november 2014).
  3. Legevakthåndboken. Uretersteinskolikk. http://www.helsebiblioteket.no/ 4. utgave, september, 2012
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Voltaren injeksjonsvæske, Voltaren stikkpiller, Voltaren enterotabletter. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 11. februar 2014).
  5. Curhan GC, Aronson MD et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiatis in adults. Version 17.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. september 2014).
  6. European Association of Urology. Guidelines on urolithiasis 2011. http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urolithiasis.pdf
  7. Verfaillie G, Knape S et al. A case of fatal necrotizing fasciitis after intramuscular administration of diclofenac. Eur J Emerg Med 2002; 9(3): 270-3.