Frågedatum: 2014-12-17

RELIS database 2014; id.nr. 5061, RELIS Sør-Øst

Moksifloksacin og risiko for lang QT-tid syndrom

Fråga: En lege behandler en del pasienter med moksifloksacin på grunn av resistent Mycoplasma genitalium. Enkelte av pasientene står fra før på escitalopram eller citalopram. I følge Felleskatalogen og "Legemiddelinteraksjoner" er kombinasjonen ikke ønskelig på grunn av risiko for forlenget QT-tid syndrom. Legen spør om mer informasjon om dette, og om kombinasjonen er kontraindisert.

Svar: Moksifloksacin
Svensk preparatomtale til moksifloksacin (Avelox, ikke markedsført i Norge) angir under kontraindikasjoner at moksifloksacin ikke skal gis samtidig med legemidler som forlenger QT-intervallet (1). Citalopram/escitalopram eller andre SSRI er ikke nevnt spesielt.

Escitalopram og citalopram
Legemiddelverket publiserte i februar 2012 advarsler om at det er en sammenheng mellom høye doser escitalopram og citalopram og forlenget QT-intervall (2,3). Dette var basert på en gjennomgang europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) hadde gjort (4). Resultatet av EMA’s gjennomgang er at både citalopram og escitalopram har blitt kontraindisert til pasienter med kjent QT-tidforlengelse eller medfødt forlenget QT-tid. De har også blitt kontraindisert til pasienter som bruker andre legemidler med kjent risiko for QT-tidforlengelse (5).

FDA i USA har vurdert funnene på en annen måte. FDA anbefaler at citalopram ikke brukes samtidig med andre legemidler som kan forlenge QT-intervallet, men det er ikke en kontraindikasjon. Doser over 40 mg citalopram er generelt ikke anbefalt på grunn av risiko for QT-tidforlengelse. FDA har ikke krevd tilsvarende forsiktighetsregel for escitalopram. Dette er begrunnet med at QT-tidforlengelsen av 30 mg escitalopram ikke er klinisk relevant (5,6). Vi nevner at 30 mg escitalopram er regnet som ekvivalent med 60 mg citalopram med hensyn på terapeutisk effekt (i behandlingssammenheng).

Om kontraindikasjoner
Ved forskrivning utenfor godkjent indikasjon tar forskriver på seg et spesielt ansvar både faglig og juridisk. Det må gjøres en grundig vurdering av risiko mot nytte for pasienten før slik behandling eventuelt startes.

Konklusjon
Moksifloksacin, citalopram og escitalopram forlenger alle QT-tid. Alle preparatene har som kontraindikasjon at de ikke skal kombineres med legemidler som forlenger QT-tid.

Behandlende lege må velge et antibiotikum som sannsyligvis vil eliminere resistent Mycoplasma genitalium, også hos pasienter som i tillegg behandles med escitalopram eller citalopram. Faktorer som bør tas med i vurderingen er andre behandlingsalternativer for infeksjonen, dose citalopram/escitalopram, andre risikofaktorer for QT-tidforlengelse hos den enkelte pasient og eventuell dose moksifloksacin. Vi nevner også at vi ikke kan anbefale å bråseponere et antidepressivum.

Referanse 5 vedlegges til spørsmålsstiller.

1. Läkemedelsverket. Produktresumé. Avelox. http://www.lakemedelsverket.se (Sitt oppdatert: 25. august 2014).
2. Statens legemiddelverk. Høye doser escitalopram kan gi hjertebivirkninger. www.legemiddelverket.no (Publisert 20. januar 2012)
3. Statens legemiddelverk. Høye doser citalopram kan gi hjertebivirkninger. www.legemiddelverket.no (Publisert 20. januar 2012)
4. European Medicines Agency. Pharmacovigilance Working Party (PhVWP). November 2011 plenary meeting. Issue 1111. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Report/2011/11/WC500117988.pdf (Sett: 17. desember 2014).
5. RELIS. Nytt om bivirkninger. Problematisk kontraindikasjon: citalopram/escitalopram og antipsykotika. http://www.relis.no/ (Publisert: 13. mars 2014).
6. U.S. Food and Drug Administration (FDA). FDA Drug Safety Communication: Revised recommendations for Celexa (citalopram hydrobromide) related to a potential risk of abnormal heart rhythms with high doses. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm297391.htm (Sist oppdatert: 15. februar 2013).