Valg av antidepressiva og stemningsstabiliserende midler
Fråga: En mann med tidligere avhengighet av benzodiazepiner er deprimert og har søvnvansker. Han bruker episodisk Rivotril. Han bruker Albyl-E, simvastatin og Selo-Zok på grunn av tidligere hjerteinfarkt. Legen behandler ham nå med Atarax (hydroksyzin). Forslag til annen behandling ønskes.
Svar: RELIS har tidligere gjort en utredning om hvordan man medikamentelt behandler depresjon hos rusmisbrukende pasienter (1). Denne vedlegges til spørsmålsstiller. Det vises her til den nasjonale retningslinjen for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus og psykisk lidelse (ROP-lidelse) (2). Den tidligere RELIS-utredningen har en delvis annen vinkling, men de følgende to avsnitt gjengis utdrag fra utredningen som kan være aktuell i denne saken:
Nasjonale retningslinjer
En nylig publisert nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus og psykisk lidelse (ROP lidelser) konkluderte med at det er behov for mer kunnskap om legemiddelbehandling av personer med ROP lidelser. En kort oppsummering av retningslinjen følger:
For å gi god og forsvarlig legemiddelbehandling er det viktig med en nøyaktig rusanamnese. Det er spesielt viktig å kartlegge hvilke rusmidler som brukes. Dette er viktig for å:
· redusere faren for respirasjonsstans
· bli klar over risikoen for bivirkninger av legemidlene
· få vite om interaksjonsmulighetene mellom rusmidler og legemidler
Personer med ruslidelse kan være sensitive for bivirkninger. Det er derfor viktig å velge legemidler med få bivirkninger, starte med lave doser og trappe langsomt opp. En tett dialog med pasienten under oppstart og doseendring er helt avgjørende for å styre behandlingen slik at den ikke blir umuliggjort på grunn av bivirkninger. Så enkel dosering som mulig øker sannsynligheten for at legemidlene tas som forskrevet. Behandling med legemidler alene vil som regel ikke føre til målet.
Mindre alvorlige psykiske lidelser, for eksempel milde til moderate depresjoner, angstlidelser og mindre alvorlige personlighetsforstyrrelser er svært vanlig blant personer med alvorlige ruslidelser. Her vil rusmisbruket som regel være det dominerende problemet og de psykiske problemene vil reduseres parallelt med reduksjon av rusmisbruket, og uten at de krever spesiell behandling.
Retningslinjen viser også til en nederlandsk undersøkelse av personer under behandling for alkoholavhengighet som rapporterer at nivået av angst og depresjon synker først 4 uker etter avsluttet drikking, for deretter å forbli relativt stabilt. En mindre gruppe på omkring 10 % utvikler symptomer på depresjon i løpet av månedene som følger. Retningslinjen gir imidlertid ingen konkrete anbefalinger om valg av antidepressiver verken med hensyn til monoterapi eller kombinasjonsterapi.
Viser i tillegg til nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon. Denne angir imidlertid under komorbide problemer og rusmisbruk at behandling med antidepressiver vanligvis forutsetter at bruken av rusmidler har opphørt (1).
Valg av antidepressivum ved ROP-lidelse
En metaanalyse som omhandler behandling av depresjon hos pasienter med alkohol- eller annen rusavhengighet konkluderer med at antidpressiver har en moderat effekt hos pasienter med kombinert depresjon og rusavhengighet. Selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) er foretrukket fordi de tolereres godt, har lav toksisitet og gir sjelden sedative effekter. Forfatterne påpeker viktigheten av å samtidig behandle avhengigheten. Ingen spesifikke SSRI eller kombinasjoner fremheves i denne artikkelen.
En UpToDate utredning som omhandler depresjon med samtidig rusmisbruk viser til en randomisert studie med 170 polikliniske pasienter med alkoholavhengighet og alvorlig depresjon som undersøkte effekten av kombinert behandling med naltrekson og sertralin. Behandling med naltrekson og sertralin resulterte i en høyere rate av 14-ukers avholdenhet (54 %) enn behandling med monoterapi med naltrekson (21 %), sertralin (28 %) eller placebo (23 %). Naltrekson-sertralin gruppen viste en trend mot reduksjon av depresjon, men denne var ikke statistisk signifikant.
En nylig publisert artikkel (n=665) sammenliknet effekten av selvrapportert rusmisbruk versus fravær av rusmisbruk, og 1. monoterapi med escitalopram, 2. kombinasjonsterapi med escitalopram og bupropion eller 3. venlafaksin og mirtazapin for behandling av alvorlig depresjon. Forfatterne fant ingen forskjeller mellom gruppene med tanke på effekt, forbedring, eller bivirkninger verken ved 12 eller 28 uker. De konkluderte med at samtidig rusmisbruk ikke reduserte effektiviteten eller toleransen av verken mono- eller kombinasjonsregimene (1).
Kombinasjon av antidepressiva og acetylsalisylsyre
Antidepressiva er assosiert med økt risiko for blødning (spesielt blødning fra øvre gastrointestinale trakt), og samtidig bruk av acetylsalisylsyre kan øke risikoen for blødning ytterligere. Antidepressiva med sterkest grad av hemming av serotoninreopptaket synes å gi høyere risiko for blødning. RELIS har tidligere gjort en utredning om dette med oversikt over antidepressiva som antas å gi høyest risiko for blødning (4). Denne vedlegges til spørsmålsstiller.
Generelt om valg av antidepressiva
I Norsk elektronisk legehandbok og Norsk legemiddelhandbok for helsepersonell finnes det føringer for valg av antidepressiva ved forskjellige depresjonstilstander og tilleggslidelser (4,5). Det finnes også en Nasjonal retningslinje for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisttjenesten (6).
Konklusjon
Vi har ikke funnet retningslinjer som omtaler konkrete anbefalinger for medikamentell behandling med antidepressiva ved samtidig rusmisbruk, og det er behov for mer kunnskap om legemiddelbehandling av personer med ROP lidelser. RELIS kan ikke komme med konkrete råd for valg av antidepressiva hos akkurat denne pasienten da man verken kjenner til pasientens type depresjon (Mild, alvorlig, bipolaritet?)eller pasientens eventuelle tidligere erfaringer med antidepressiva. Vi kan heller ikke ta stilling til om det i akkurat dette tilfellet er indisert med antidepressiva eller stemningsstabiliserende medisiner, eller eventuelt en kombinasjon av slike, da dette nødvendigvis må vurderes ved en nøye helhetlig klinisk vurdering av pasienten. En nytte-risiko vurdering bør også gjøres i forhold til blødningsrisiko hos denne pasienten. I Norsk elektronisk legehandbok og Norsk legemiddelhandbok for helsepersonell ligger det imidlertid noen føringer for valg av antidepressiva ved forskjellige depresjonstilstander og tilleggslidelser.
- RELIS database 2012; spm.nr. 2872, RELIS Nord-Norge
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser, sammensatte tjenester – samtidig behandling IS-1948. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-personer-med-rop-lidelser/Publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-personer-med-rop-lidelser.pdf
- RELIS database 2014; spm.nr. 4699, RELIS Sør-Øst
- Norsk elektronisk legehåndbok. Depresjon. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 01.12.2014)
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.5 Depresjoner. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 10.04.2013).
- Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale-retningslinjer-for-diagnostisering-og-behandling-av-voksne-med-depresjon-i-primer-og-spesialisthelsetjenesten/Publikasjoner/nasjonale-retningslinjer-for-diagnostisering-og-behandling-av-voksne-med-depresjon.pdf