Antidepressiva til ammende kvinner
Fråga: Lege spør hva slags antidepressiva som anbefales til ammende kvinner.
Svar: OPPSUMMERING Kvinner som bruker antidepressiva kan generelt amme (1). Fordi de nyere antidepressiva generelt utskilles i lav mengde i morsmelk og er ikke assosiert med alvorlige bivirkninger (2), vil valg av antidepressiva først og fremst være avhengig av kvinnens tidligere behandlingshistorie og hvilket legemiddel som anses som det beste behandlingsalternativet for hennes psykiske lidelse.
For kvinner som ikke har brukt antidepressiva tidligere vil SSRI (selektive serotonin reopptakshemmere) være et naturlig førstevalg. Blant de ulike SSRI vil sertralin være et aktuelt behandlingsvalg på grunn av lav overgang til morsmelk.
Ved bruk av antidepressiva under ammeperioden bør foreldrene observere brystbarnet med hensyn på mulige bivirkninger (først og fremst irritabilitet, mindre inntak av morsmelk/næring og økt sedasjon).
Barnets relative dose (RD) (1-4) Barnets relative dose (RD) er et mål på brystbarnets tilførte dose via morsmelk. RD kalkuleres ved å dividere barnets teoretiske dose per kg kroppsvekt med morens døgndose per kg kroppsvekt. Fordelen med denne utregningen er at det er mulig å sammenligne graden av eksponering hos brystbarnet for ulike legemiddelalternativ selv om legemidlene benyttes i forskjellig dose hos mor. En relativ dose via morsmelk på < 10 prosent blir generelt ansett som trygt for brystbarnet. De fleste antidepressiva utskilles i lav grad i morsmelk og få antidepressive legemidler oppnår en RD-verdi på 10 prosent.
Nedenfor er det angitt RD-verdier for vanlige brukte antidepressiva. RD-verdiene er hentet fra referanse 2 (vedlegges).
I kapittelet om amming og legemidler i Norsk legemiddelhåndbok er overgang til morsmelk ansett som henholdsvis som minimal ved RD < 2 prosent, liten ved RD: 2–5 prosent, moderat ved RD: 5–10 prosent og høy ved RD: 10–50 prosent. Lamotrigin gir høye RD-verdier (angitt i det anerkjente oppslagsverket Hale til 9-18 prosent (4), men høyere verdi forekommer også). Det anbefales derfor stor forsiktighet med bruk av lamotrigin ved amming.
Valg av antidepressiva til ammende
Nedenfor angir vi to ulike strategier for valg av antidepressiva til ammende avhengig av om kvinnen har brukt antidepressiva tidligere eller ikke.
Kvinnen har tidligere ikke brukt antidepressiva (1) For kvinner som ikke har brukt antidepressiva tidligere vil SSRI (selektive serotonin reopptakshemmere) være et naturlig førstevalg. Blant de ulike SSRI er sertralin og paroksetin de legemidlene med lavest overgang til morsmelk (se listen overfor). Paroksetin er imidlertid gjerne et mindre aktuelt valg da dette legemiddelet ikke er et førstevalg ved en eventuell ny-oppstått graviditet. Årsaken til dette er at paroksetin frarådes brukt i 1. trimester i svangerskapet på grunn av mulig økt risiko for hjertemisdannelser. Fluoksetin er heller ikke et naturlig førstevalg til ammende på grunn av relativt høy overgang i morsmelk, lang halveringstid (inklusiv aktiv metabolitt norfluoxetin) og enkelte rapporter om bivirkninger hos brystbarn.
Sertralin vil således være et være et egnet behandlingsvalg hvis kvinnen ikke har benyttet antidepressiva tidligere.
Kvinnen har tidligere vært behandlet med antidepressiva (2) Innen fagmiljø som jobber med teratologi er det en dreining mot å legge størst vekt på kvinnens tidligere behandlingshistorie i steden for å legge størst vekt på dokumentasjonsgrunnlaget og overgangen til morsmelk for de enkelte legemidlene. Hvis kvinnen tidligere har vært effektivt behandlet med et antidepressivum uten store bivirkninger, bør det samme legemiddelet være utgangspunktet for valg av farmakologisk behandling under ammeperioden. Tilsvarende gjelder hvis mor har blitt behandlet med et bestemt antidepressivt legemiddel i graviditeten med god effekt. Da velges (vanligvis) det samme legemiddelet under ammeperioden. Bytte eller seponering av antidepressiva er ikke anbefalt i den følsomme ammeperioden.
Bivirkninger hos brystbarnet (1,2) Det finnes enkelte rapporter i litteraturen (først og fremst kasusrapporter og kasusserier) med bivirkninger hos brystbarn eksponert for antidepressiva via morsmelk. Bivirkninger er hyppigere rapportert etter eksponering for fluoksetin og citalopram enn for andre antidepressiva. De nyere antidepressiva (se listen overfor) er ikke assosiert med alvorlige bivirkninger. Symptomene består gjerne av irritabilitet, mindre inntak av morsmelk/næring og økt sedasjon. Symptomene er gjerne uspesifikke og ikke nødvendigvis forårsaket av antidepressiva. I de tilfellene hvor det har vært rapportert om bivirkninger av antidepressiva, har barnet som regel også vært eksponert for legemidlet før fødsel og vært under to måneder.
Per dags dato er langtidseffekter av eksponering for antidepressiva via morsmelk lite studert.
Selv om bivirkninger av antidepressiva oppstår relativt sjelden hos brystbarn, er det viktig at foreldrene får god informasjon om mulige uønskede effekter. Foreldrene bør observere barnet med hensyn på mulige bivirkninger og eventuelt ta kontakt med helsevesenet for vurdering.
Referenser:- Nordeng H, Jettestad M. Depresjoner i svangerskapet og ammeperioden i Veileder i fødselshjelp 2014. Gynekologisk forening, www.legeforeningen.no
- Chad L, Pupco A et al. Update on antidepressant use during breastfeeding. Can Fam Physician. 2013; 59: 633-4.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G8 Amming og legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 29. august 2012).
- Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers milk: A manual of lactational pharmacology 2014; 16th ed.: 626-30.