Angioødem og behandling med omalizumab
Fråga: En kvinne i 40-årene er nærmest invalidisert grunnet kronisk angioødem. Hun står på Sandimmun (ciklosporin), men vil gjerne slippe dette da hun fortsatt er plaget til tross for behandling med Sandimmun. Hun ønsker å prøve ut Xolair (omalizumab). Har RELIS noen erfaring med omalizumab ved behandling av kronisk angioødem?
Svar: Vurdering Behandling med omalizumab for kronisk angioødem er, enn så lenge, å anse som behandling utenfor godkjent indikasjon i Norge. Initiering av behandling med omalizumab er å regne som en spesialistoppgave. Studier fra de siste årene viser at omalizumab kan ha en positiv effekt i behandlingen av kronisk angioødem og/eller urtikaria. Nøyaktig hvilke pasienter innenfor denne sykdomsgruppen som vil kunne ha nytte av behandlingen, samt hvilket doseringsregime som er optimalt, gjenstår imidlertid å klarlegge ytterligere.
Angioødem
Angioødem er en selvbegrensende lokalisert hudreaksjon med hevelse i dypere del av dermis, i subcutis, eller under slimhinner, på grunn av væskeutsiving til interstitielt vev. Angioødem kan forekomme som isolert fenomen eller sammen med urtikaria. Urtikaria er til forskjell fra angioødem lokalisert til den overflatiske delen av huden (1).
Angioødem og urtikaria kan ses på som ulike manifestasjoner av den samme patologiske prosessen. Responsen er mediert av vasoaktive mediatorer som histamin, serotonin og kininer (bradykinin) som får arteriolene til å dilatere og indusere en kort episode med vaskulær lekkasje fra venulene (der endotelcellene er løsere bundet til hverandre enn i kapillærene og arteriolene) (1).
Angioødem, med eller uten urtikaria, klassifiseres gjerne som legemiddelutløst, allergisk, hereditært, ervervet eller idiopatisk. Det opptrer i form av akutte episoder med mindre enn seks ukers varighet, eller kroniske episoder som vedvarer utover seks uker (1).
Omalizumab
Omalizumab er et humanisert monoklonalt antistoff mot humant immunglobulin E (IgE). Behandling fører til en reduksjon av mengden sirkulerende IgE som kan utløse en allergisk kaskadereaksjon (2).
Omalizumab har i Norge godkjent indikasjon som tilleggsbehandling for å forbedre astmakontroll hos pasienter med alvorlig vedvarende allergisk astma (2). Behandling med omalizumab for andre tilstander er å anse som behandling utenfor godkjent indikasjon, såkalt ”off label”-bruk.
Omalizumab og behandling av angioødem
RELIS er ikke kjent med at omalizumab, enn så lenge, er en etablert del av behandlingen av kronisk angioødem i Norge. De siste årene er det imidlertid publisert flere artikler som diskuterer mulighetene for bruk av legemidler som omalizumab ved blant annet kronisk angioødem og urtikaria. Bedring av angioødem og urtikaria etter behandling med omalizumab er beskrevet i en rekke mindre studier, kasusserier og kasusrapporter (3). Det er gjennomført relativt få gode, randomiserte kontrollerte studier (RCT) når det gjelder behandlingseffekt av omalizumab ved kronisk angioødem og urtikaria, og det er noen metodologiske svakheter ved disse studiene (3-7).
Tre oversiktsartikler fra 2014 og 2015 bekrefter imidlertid at omalizumab ser ut til å gi bedring i symptomer hos de fleste pasientene med kronisk urtikaria/angioødem som har blitt behandlet med omalizumab (8-10). I en nylig publisert ekspert-review (10) samt en retningslinje/guideline (begge fra 2015) (11) vedrørende kronisk urtikaria og angioødem, blir omalizumab anbefalt å forsøkes som tilleggsbehandling hos pasienter som ikke responderer på behandling med høyere doser andregenerasjons antihistaminer. Det blir også angitt her at omalizumab relativt nylig har blitt godkjent i EU, USA og flere andre land som tilleggsbehandling hos disse pasientene som ikke responderer på behandling med antihistamin (10-12).
Det er imidlertid ikke alle pasientene som har opplevd symptombedring ved behandling med omalizumab, og foreløpig er det uklart nøyaktig hvilke pasienter som lider av kronisk angioødem og/eller urtikaria og som eventuelt vil kunne ha nytte av en slik behandling. Det er fortsatt behov for flere og større studier på effekt av behandling med omalizumab, og også for å klarlegge hvilke pasienter som vil ha nytte av behandlingen samt hvilken dosering og behandlingslengde som vil være optimal (3,8).
Referenser:- Norsk elektronisk legehåndbok. Angioødem. http://www.legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 22. august 2013).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xolair. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 23. mars 2015).
- Lang DM. A critical appraisal of omalizumab as a therapeutic option for chronic refractory urticaria/angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol 2014; 112: 276-79.
- Saini S, Rosen KE et al. A randomized, placebo-controlled, dose-ranging study of single-dose omalizumab in patients with H1-antihistamine-refractory chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 567-73.
- Maurer M, Altrichter S et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic urticaria who exhibit IgE against thyroperoxidase. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 202-9.
- Maurer M, Rosen KE et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N Engl J Med 2013; 368: 924-35.
- Kaplan A, Ledford D et al. Omalizumab in patients with symptomatic chronic idiopathic/spontaenous urticaria despite standard combination therapy. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 101-9.
- Omalizumab vs. placebo in the management of chronic idiopathic urticaria: a systematic review. World Allergy Organization Journal 2014; 7 (72).
- McCormack PL. Omalizumab: A Review of Its Use in Patients with Chronic Spontaneous Urticaria. Drugs 2014; 74: 1693–99
- Zuberbier T, Maurer M. Omalizumab for the treatment of chronic urticaria. Expert Rev. Clin. Immunol 2015; 11 (2): 171–180.
- Powell RJ, Leech SC et al. BSACI guideline for the management og chronic urticaria and angioedema. Clin Exp Allergy 2015; 45: 547-65.
- European Medicines Agency (EMA). Xolair, omalizumab. http://www.ema.europa.eu/ema/ (Sist oppdatert: 12. november 2014).