Frågedatum: 2015-06-10

RELIS database 2015; id.nr. 5653, RELIS Sør-Øst

Kombinasjon av intramuskulær haloperidol og lorazepam

Fråga: Det er mange psykiatriske avdelinger som bruker kombinasjon av haloperidol og lorazepam intramuskulært ved agiterte psykoser, rusutløste psykoser eller delirium, og det er flere gode tilbakemeldinger fra leger i klinikken. Leger i fagmiljøet forteller også at denne kombinasjonsbehandlingen er å regne som en standard behandling ifølge europeiske retningslinjer. Man behandler ofte etter formelen H2A; dobbel dose haloperidol i forhold til Ativan (lorezapam). Lege spør om RELIS har noe kjennskap til denne kombinasjonsbehandlingen.

Svar: Ulike kilder gir forskjellige anbefalinger angående medikamentell behandling av pasienter med akutte agiterte psykoser, rusutløste psykoser og delirum. Både førstegenerasjonsantipsykotika, andregenerasjonsantipsykotika og benzodiazepiner har vært studert og mye brukt. Det er imidlertid ikke tilstrekkelig datagrunnlag til å kunne fastslå om enkelte substanser eller legemiddelgrupper er klart bedre enn andre i alle de nevnte situasjonene. Flere påpeker viktighet av å individualisere behandlingen og ta hensyn til antatt årsak til akutt psykose/delirium. Forhold som kan ha betydning for valg av behandling, er blant annet pasientens effekt og bivirkninger av tidligere legemiddelbruk, nåværende medisinering og totale døgndoser av disse, potensiale for legemiddelinteraksjoner og eventuell komorbiditet. Kildene vi har konsultert, hvor intramuskulær legemiddelbehandling omtales, refereres under.

Legevakthåndboken (1) Ved akutte psykoser med uro, angst eller utagering kan det gis et antipsykotikum med uttalt sedativ effekt intramuskulært, for eksempel levomepromazin, ziprasidon eller olanzapin. For å dempe angst og uro kan det gis diazepam intramuskulært. Dermed dempes ofte også eventuell aggressivitet.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2) I nylig oppdaterte britiske retningslinjer beskrives bruk av beroligende parenteral medikamentell behandling ved akutt vold og aggressivitet (”rapid tranquillisation”). Det angis at man enten kan benytte intramuskulær lorazepam alene eller intramuskulær haloperidol kombinert med intramuskulær prometazin.

Ved mangelfull bakgrunnsinformasjon for vurdering av valg av behandling eller hvis pasienten ikke tidligere har fått behandling med antipsykotika, anbefales bruk av lorazepam intramuskulært.

Hvis pasienten har kardiovaskulær sykdom, inkludert forlenget QT intervall, eller det ikke er tatt EKG, bør behandling med haloperidol og prometazin unngås. Intramuskulær lorazepam bør benyttes istedenfor.

NICE gir også råd om tiltak ved manglende effekt av igangsatt behandling og hvordan pasienten bør følges opp.

UpToDate (3,4) Ifølge UpToDate er samtidig behandling med 2 mg lorazepam (iv eller im) og 5 mg haloperidol (iv eller im) et av flere alternativer til behandling av akutt voldelige pasienter, ved forgiftning med CNS-stimulerende midler og til pasienter med kjent psykotisk/psykiatrisk lidelse. Det angis at mindre randomiserte studier har vist at kombinasjonsbehandlingen er mer effektivt enn legemidlene hver for seg.

Det anbefales at benzodiazepiner unngås hos pasienter med delirium eller risiko for delirium. Unntak er tilfeller som skyldes sedativa- eller alkoholabstinens eller hvis nevroleptika er kontraindisert.

American Association for Emergency Psychiatry (5) I en konsensusrapport fra 2012 gis anbefalinger om behandling av agitasjon assosiert med en rekke akutte tilstander som forgiftning, psykoser, delirium og tilstander med multiple eller idiopatiske årsaker. Det konkluderes blant annet med følgende:

Dersom det er indisert behandling med et antipsykotikum, anbefales et andregenerasjonsantipsykotikum fremfor haloperidol eller andre førstegenerasjonsantipsykotika. Dersom pasienten ikke samarbeider og vil innta peroral behandling, foretrekkes ziprasidon eller olanzapin intramuskulært. Hvis agitasjonen skyldes intoksikasjon med et CNS-depressivt middel, for eksempel alkohol, bør imidlertid haloperidol benyttes på grunn av bedre dokumentasjonsgrunnlag.

Hvis behandling med haloperidol skal gis, bør kombinasjon med et benzodiazepin vurderes for å redusere ekstrapyramidale bivirkninger.

I en artikkel av Brown og medarbeidere henvises det til konsensusrapporten fra American Association for Emergency Psychiatry. Det angis at i tidligere amerikanske konsensusrapporter fra 2001 og 2005 ble kombinasjonsbehandling med haloperidol og lorazepam anbefalt som førstelinjebehandling av akutt agitasjon. Andregenerasjons antipsykotika har imidlertid blitt mer og mer brukt til behandling av akutt agitasjon hos pasienter med underliggende psykotisk lidelse (6).

Cochrane biblioteket (7,8) Cochrane har undersøkt om haloperiodel alene (oralt, im eller iv) er effektiv behandling av psykoseindusert agitasjon eller aggresjon. Det ble inkludert 32 randomiserte, kontrollerte studier (RCT) hvor haloperidol ble sammenlignet med til sammen 18 andre medikamentelle behandlinger. Det påpekes at de fleste studiene er små og beheftet med betydelig risiko for bias. Forfatterne konkluderer imidlertid med at intramuskulær haloperidol bør kombineres med et legemiddel som motvirker bivirkningene, og at dokumentasjonen støtter bruk av det sederende antihistaminet prometazin. For benzodiazepiner er ikke dokumentasjonsgrunnlaget tilstrekkelig til samme konklusjon.

Cochrane har også undersøkt effekt av benzodiazepiner (alene eller i kombinasjon med antipsykotika) ved psykoseindusert agitasjon og aggresjon. Behandlingen ble sammenlignet med placebo eller antipsykotika (alene eller i kombinasjon med antihistaminer). Det ble inkludert 21 RCTer med til sammen 1968 deltakere. Også her påpekes det at dokumentasjonsgrunnlaget er mangelfullt. Det kunne ikke fastslås at tillegg av et benzodiazepin til behandling med andre legemidler ga noen klar fordel. Det øker også potensialet for unødvendige bivirkninger.

KONKLUSJON
Ulike kilder gir forskjellige anbefalinger angående medikamentell behandling av pasienter med akutte agiterte psykoser, rusutløste psykose og delirum. Vi har ikke funnet retningslinjer som angir at kombinasjon av haloperidol og lorazepam intramuskulært er standardbehandling for disse tilstandene. UpToDate nevner kombinasjonen som en av flere alternativer ved noen tilstander. Kombinasjonsbehandlingen skal tidligere ha vært anbefalt i amerikanske konsensusrapporter som førstelinjebehandling.

1. Legevakthåndboken, 4. utgave 2012. Akutt psykose. www.lvh.no (Søk: 5. juni 2015).
2. National Institute for Health and Care Excellence . Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings. NICE guideline. http://www.nice.org.uk/guidance/ng10 (Publisert: 28. Mai 2015).
3. Moore G, Pfaff JA. Assessment and emergency management of the acutely agitated or violent adult. Version 27.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. april 2015).
4. Francis J. Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment and prognosis. Version 10.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. august 2014).
5. Wilson MP, Pepper D et al. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the american association for emergency psychiatry project Beta psychopharmacology workgroup. West J Emerg Med 2012; 13(1): 26-34.
6. Brown HE, Stoklosa J et al. How to stabilize an acutely psychotic patient. Current Psyciatry 2012; 11(12): 10-6.
7. Powney MJ, Adams CE et al. Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD009377. DOI: 10.1002/14651858.CD009377.pub2
8. Gillies D, Sampson S et al. Benzodiazepines for psychosis-induced aggression or agitation. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD003079. DOI: 10.1002/14651858.CD003079.pub3.