Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av angst etter gjennomgått hjerteinfarkt



Fråga: Mann i 40-årene med gjennomgått STEMI i oktober 14 bruker ASA (Albyl-e), prasugrel (Efient), metoprolol, enalapril og atorvastatin (Lipitor). Han utviklet angstlidelse med dødsangst i etterkant av infarktet, dette krever medikamentell behandling. Hvilke antidepressiva kan anbefales? Pasienten har ikke hatt refluksplager, dyspepsi eller ulcus.

Svar: Kombinasjon med antidepressiva og øvrige legemidler er utfordrende siden det medfører flere interaksjoner. Antidepressiva som SSRI (serotoninreopptakshemmere) og TCA (trisykliske antidepressiva) gir i kombinasjon med ASA (Albyl-E) økt blødningstendens. I tillegg hemmer antidepressiva nedbrytningen av metoprolol i ulik grad via CYP2D6 (1). Dette medfører at konsentrasjonen av metoprolol øker.

Antidepressiva, ASA og effekt på blodplater
Samtidig behandling med SSRI og ASA vil kunne medføre forlenget blødningstid da begge legemidler har effekt på blodplater, noe som videre kan gi nedsatt plateaggregering (2). Blødningstendensen ved bruk av SSRI/TCA synes korrelert til graden av serotonin- reopptakshemming. Sterkest grad av hemming har fluoksetin, sertralin, paroksetin og klomipramin. Middels grad av serotoninhemming har citalopram, escitalopram, fluvoksamin, venlafaksin og TCA som amitriptylin og imipramin. Lav grad av serotoninhemming og dermed også lavere risiko for blødning har bupropion, doksepin, mianserin, mirtazapin, moklobemid og nortriptylin (3-5). Økt blødningstendens ved kombinasjon av antidepressiva og ASA gjelder særlig GI-blødning (3,6,7).

Antidepressiva og metoprolol
Omsetningen av metoprolol skjer i stor grad via CYP 2D6. Dette enzymet utviser genetisk betinget variasjon i aktiviteten. Paroksetin, fluoksetin og bupropion er potente hemmere av CYP 2D6, de vil i snitt øke biologisk tilgjengelig dose av metoprolol 4-6 ganger. Det er publisert tilfeller av bradykardi og AV-blokk ved kombinasjonen av metoprolol og disse tre midlene. Escitalopram, citalopram og duloksetin er mindre potente CYP 2D6-hemmere, som er vist å gi 2-3 ganger økning i biologisk tilgjengelig metoprololdose. Sertralin, venlafaksin, mianserin og mirtazapin forårsaker begrenset eller ingen hemming av CYP 2D6 og forventes ikke å gi klinisk relevante interaksjoner med metoprolol (8).

VURDERING
Ved behandling med antidepressiva for denne pasienten bør legemiddel med liten påvirkning av blødningstendens og lav grad av hemming av CYP 2D6 velges. Paroksetin, fluoksetin og bupropion er ikke anbefalt i kombinasjon med metoprolol. Uansett bør trykk, puls og tegn til blødning følges tett ved kombinasjon med antidepressiva og metoprolol. Beskyttelse av magenslimhinne med PPI kan vurderes.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 10. juni 2015).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Albyl-e. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 10. juni 2015).
  3. RELIS database 2010; spm.nr. 6439, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  4. Meijer WEE, Heerdink ER et al. Association of risk of abnormal bleeding with degree of serotonin reuptake inhibition by antidepressants. Arch Intern Med 2004; 164: 2367-70.
  5. Lewis JD, Strom BL et al. Moderate and high affinity serotonin reuptake inhibitors increase the risk of upper gastrointestinal toxicity. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008; 17(4): 328-35.
  6. RELIS database 2008; spm.nr. 2967, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  7. Paton C, Ferrier IN. SSRIs and gastrointestinal bleeding. BMJ 2005;331(7516): 529-30.
  8. Molden E, Spigset O. Interaksjoner mellom metoprolol og antidepressive legemidler. Tidsskriftet 2011; 131: 1777-9.