Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av pramipeksol mot rastløse bein



Fråga: Farmasøyt spør om det er holdepunkter for å gi enkeltdoser ut over 0,54 mg Sifrol (pramipeksol) ved diagnose restless legs? En pasient har avtale med sin fastlege om å øke dosen utover dette ved behov. Pasienten har normal nyrefunksjon og har tatt opp til 10 tabletter av Sifrol 0,18 mg uten problemer med bivirkninger.

Svar: Vi gjør oppmerksom på at styrken på Sifrol-tablettene oppgis i basen pramipeksol, mens litteraturen refererer til saltet av pramipeksol (1). Eksempelvis Sifrol 0,088 mg tabletter inneholder 0,125 mg pramipeksoldihydrokloridmonohydrat (salt) tilsvarende 0,088 mg pramipeksol (base). Pramipeksol-base 0,54 mg og 1,8 mg tilsvarer da henholdsvis 0,75 mg og 2,5 mg pramipeksol-salt.

Doseringen av pramipeksol
Doseringen av pramipeksol mot restless legs syndrome (RLS) varierer noe mellom ulike kilder (se nedenfor) og kan doseres høyere enn 0,54 mg (= 0,75 mg salt). Vi har imidlertid ikke funnet støtte for at pramipeksol kan doseres opp mot 1,8 mg daglig (= 2,5 mg salt). En kilde påpeker at eksperter er uenige i akseptable daglige maksimumsdoser, men at de fleste er enige i at dosen pramipeksol ikke skal overstige 0,75 mg eller 1,0 mg (2). Den samme kilden påpeker at de fleste pasienter behøver 0,5 mg pramipeksol eller mindre, og at pasienter som tar høyere doser må monitoreres nøye for bivirkninger, spesielt augmentasjon (se aktuelt avsnitt nedenfor).

Dosering av pramipeksol mot RLS i ulike kilder

  • Norsk legemiddelhåndbok (3): Startdose 0,088 mg. Kan eventuelt økes til 0,54 mg daglig (Merknad: dette er høyst sannsynlig dosering av basen pramipeksol og ikke saltet).
  • NEL (4): Startdose ca. 0,125 mg – gradvis økning med 4-7 dagers mellomrom til optimal effekt – maks. dose 0,5 mg/dag.
  • Europeiske retningslinjer for behandling av RLS (5): 0,25-0,75 mg forbedrer symptomene ved primær RLS, både ved kortids- og langtidsbruk.
  • UpToDate (6): 0,125 mg én gang daglig. Dosen kan økes med 0,125 mg hver 2.-3. dag inntil symptomlindring. De fleste pasientene behøver 0,5 mg eller mindre, men hos enkelte kan det være behov for doser opptil 1 mg.

Ved Parkinson sykdom kan Sifrol i følge preparatomtalen (SPC) doseres opptil maksimal døgndose på 3,3 mg pramipeksol-base (tilsvarer 4,5 mg salt) (1), mens Norsk legemiddelhåndbok angir en vedlikeholdsdosering på 0,088-1,4 mg x 3 (3) (Merknad: høyst trolig base).

Fenomenet augmentasjon
Fenomenet som kalles augmentasjon referer til en forverring av RLS-symptomene som følge av dopaminerg legemiddelbehandling over tid. Augmentasjon er en viktig grunn til at medisinen skal kun benyttes på kritisk indikasjon og at RLS behandles med lavest mulig dose (4).

I databasen UpToDate er augmentasjon beskrevet som generell symptomforverring med økende doser, deriblant symptomer som inntrer raskere, økt symptomintensitet, kortere virketid av legemiddelbehandlingen og spredning av symptomer til andre kroppsdeler (5). Risikoen for augmentasjon øker ved høyere daglig dosering, bruk over lengre tid og lavere jernlager. Årsaken til forverringen er ukjent, men er et vanlig problem hos RLS-pasienter, spesielt hos dem som behandles med høyere doser av dopaminerge agonister (7). Det er noe uklart hvor mange som opplever augmentasjon, men i følge UpToDate er det sett symptomer hos 3-9 prosent hos pasienter som tar pramipeksol i ett år, hos ca en tredjedel som tar pramipreksol i 2 år og hos 42-68 prosent som tar medisinen i 8-10 år (5).

I følge en kilde er det ikke uvanlig at pasienter med augmentasjon behandles feilaktig ved at symptomene ”behandles” ved å øke legemiddeldosen (7). Økt dosering av dopaminerge legemidler kan gi lindring i uker eller måneder, men vil etter hvert kun forverre symptomene.

VURDERING

  • Den oppgitte dosen pramipeksol er helt klart utenfor anbefalt dosering for RLS og øker risikoen for bivirkninger deriblant augmentasjon.
  • Det bør søkes svar på om pasienten opplever augmentasjon.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sifrol 0,088 mg tabletter. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Søkedato:23.06.2015).
  2. Silber MH, Becker PM et al. Willis-Ekbom Disease Foundation revised consensus statement on the management of restless legs syndrome. Mayo Clin Proc. 2013; 88: 977-86.
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L6.3.3.4 Pramipeksol. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 22. mai 2013).
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Rastløse bein. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 3. januar 2014).
  5. Garcia-Borreguero D, Ferini-Strambi L et al. European guidelines on management of restless legs syndrome: report of a joint task force by the European Federation of Neurological Societies, the European Neurological Society and the European Sleep Research Society. Eur J Neurol. 2012; 19: 1385-96.
  6. Tarsy D, Silber MH. Treatment of restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease in adults. Version 16.0 In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. juni 2015).
  7. Buchfuhrer MJ. Strategies for the treatment of restless legs syndrome. Neurotherapeutics. 2012; 9: 776-90.