Statiner og muskelverk - sammenheng med kolesterolnivå eller type statin?
Fråga: Mann i 50-årene. Bruker simvastatin 40 mg. Muskelverk i leggene, av og til også i lår. Lav kolesterolverdi (3,9), HDL 1.0, LDL 1,7. Normal CK og LD. Bruker i tillegg Nexium 40 mg (esomeprazol), Emconcor 2,5 mg (bisoprolol), Levaxin 125 mcg (levotyroksin), Albyl E 75 mg (acetylsalisylsyre). Lege spør om statinindusert muskelverk kan ha noen sammenheng med kolesterolnivået, dvs. totalnivå, LDL-nivå eller HDL-nivå. Er det vist mindre muskelverk som bivirkning ved bruk av rosuvastatin eller pravastatin? Er det andre kolesterolsenkende medisiner (ikke-statiner) som ev. kan brukes?
Svar: Vi har tidligere utredet både statinindusert nevro-og myotoksisitet (1) og om det er forskjeller mellom ulike statiner og muskelsmerter (2). Det er ikke kommet mye nytt siden den gang med unntak av at rosuvastatin (Crestor) har fått markedsføringstillatelse i Norge (3). Det er ikke vist at rosuvastatin har en bedre sikkerhetsprofil enn andre statiner. Dessuten har myndighetene nylig gått ut med informasjon om at simvastatin i høy dose (80 mg) hyppigere gir muskelbivirkninger enn andre statiner (4,5). Dette skrev vi allerede i nevnte utredninger (1,2).
Spørrer får tilsendt disse utredningene som har følgende konklusjoner:
Det er vel kjent at HMG-CoA reduktasehemmere (statiner) kan gi ulike former for muskelplager som myalgi, myositt, myopati med eller uten CK-stigning, asymptomatisk forhøyet CK og rhabdomyolyse, men mekanismen(e) for dette er ikke klarlagt. I tillegg er statiner assosiert med nevrologiske symptomer som nevropati. Med unntak av myalgi er dette sjeldne bivirkninger. Bivirkningene er doseavhengige og kan til en viss grad variere fra et statin til et annet. Underliggende genetisk disposisjon kan medvirke eller bli trigget og bør utredes i utvalgte tilfeller. Da det er en viss risiko for irreversibilitet, bør slike undersøkelser, der det mistenkes, gjennomføres raskt og fortrinnsvis bør statinet seponeres utover de 4-6 uker som er vanlig. Dersom symptomene vanskelig reverseres, blir en grundig utredning nødvendig.(1).
Statiner kan gi doseavhengige muskel- og skjelettbivirkninger. Pasienter med underliggende risiko er mer utsatt. Det er ikke god dokumentasjon på større forskjeller mellom statinene gitt i ekvipotente doser, men høydose simvastatin og atorvastatin (80 mg) ser ut til å kunne gi dette noe hyppigere enn ekvipotente doser av andre statiner. For å redusere risikoen, er det viktig å starte statinbehandling med lav dose og trappe opp gradvis. Pasienter som opplever bivirkninger bør seponere umiddelbart og dersom det er ønskelig å prøve samme statin på nytt eller et annet statin, bør startdosen være lav og oppstart ikke skje før symptomene er forsvunnet. Enkelte kan tåle pravastatin eller fluvastatin bedre enn andre statiner. Statiner med stort interaksjonspotensiale, som atorvastatin og simvastatin kan også gi alvorlige bivirkninger dersom pasienter bruker andre legemidler/naturmidler som kan øke konsentrasjonen av disse.(2).
Sammenheng med kolesterolnivå
Reduksjon i kolesterol som skyldes andre intervensjoner gir ikke uttalt myotoksisitet slik statiner gir. Mekanismen for doseavhengig statinindusert myotoksisitet er ikke avklart og det kan være flere mekanismer (1). Det er altså ingen avklart sammenheng mellom kolesterolnivå og muskelbivirkninger.
Alternativer til statin
Vi kan ikke gi konkrete råd om alternativer til statin. F.eks. vet vi ikke om han må ligge så lavt i kolesterol og om han følger diettråd. Andre kolesterolsenkende midler er mindre potente og kan gi andre ubehagelige bivirkninger. I første omgang bør pasienten seponere statin en periode (4-6 uker) eller til bivirkningene har forsvunnet og så ev. starte opp forsiktig med et annet statin i lav dose som ved behov kan økes gradvis til en tolererbar maks dose. Kanskje oppnår han (like) god effekt av en lavere dose. Eventuelt kan det forsøkes å legge til ezetimib (Ezetrol). Det bør også sjekkes at han ikke har en underliggende disposisjon som kan være familiær, og om hans hypotyreose er velkontrollert.
- RELIS database 2007; spm.nr. 2294, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2009; spm.nr. 3347, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Crestor. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 30.04.2010).
- Statens legemiddelverk. Referat fra møte i bivirkningsnemnda 19052011. www.legemiddelverket.no/upload/15212/11-07080-4%20Referat%20fra%20møte%20i%20Bivrikningsnemnda%2019052011%201979371.pdf.
- FDA announces new safety recommendations for high-dose simvastatin. 08.06.2011. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm258338.htm