Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ekvivalente doser av acenokumarol og dikumarol



Fråga: Pasient med mekanisk mitralventil kan ikke bruke Marevan (warfarin) på grunn av hudutslett. Hun bruker nå 20 mg dikumarol tabletter, stort sett 2 - 2 - 1 - 2 - 2 - 1 osv. tablett per dag. INR er svært svingende, og det er ofte behov for Klexane (enoksaparin) i tillegg. Lege ønsker å skifte til acenokumarol og spør om hjelp til å finne noenlunde ekvivalente doser av acenokumarol i forhold til dikumarol.

Svar: Ved søk i litteraturen har vi ikke funnet at det er undersøkt hva som er ekvivalente doser av acenokumarol og dikumarol eller hvordan et bytte mellom substansene bør foregå. Begge legemidlene er kumarinderivater med samme virkningsmekanisme, men det er farmakokinetiske forskjeller. Dikumarol absorberes langsomt og variabelt fra tarmen. Halveringstiden er 1-4 dager og er konsentrasjonsavhengig. Små økninger i dosen kan derfor gi store økninger i plasmakonsentrasjonen. Acenokumarol absorberes derimot raskt, og maksimal plasmakonsentrasjon oppnås i løpet av 1-3 timer. Halveringstiden for acenokumarol er kun 8-11 timer (1-4).

Ifølge Micromedex er vanlig vedlikeholdsdose av dikumarol 25-200 mg daglig (2). Den aktuelle pasienten bruker 20-40 mg daglig, noe som er i det nedre sjiktet. For acenokumarol er angitt vedlikeholdsdose 1-8 mg daglig (3), altså 25 ganger lavere enn for dikumarol. Dette kan antyde noe om styrkeforholdet, men som sagt mangler det sammenlignende studier.

Det er ingen direkte sammenheng mellom plasmakonsentrasjon av dikumarol og grad av antikoagulant effekt (2). Ved et bytte fra dikumarol til acenokumarol vil det være viktig å ta hensyn til pasientens INR-nivå ved valg av oppstartdose acenokumarol. Man bør også være oppmerksom på den lange halveringstiden til dikumarol. Micromedex angir at antikoagulasjonseffekten av dikumarol kan vedvare i 2-10 dager etter seponering (2).

For ordens skyld vil vi nevne at det blå fargestoffet indigotin i Marevan tabletter (warfarin) i sjeldne tilfeller kan gi allergiske reaksjoner, og at pasienter som opplever dette bør gå over til Warfarin Orion tabletter som er ufargede (5). Dette er et registrert preparat som kan skrives ut på blå resept på samme måte som Marevan. Vi er ikke kjent med om dette har vært vurdert eller prøvd hos den aktuelle pasienten.

KONKLUSJON
Det mangler dokumentasjon på hva som er ekvivalente doser av acenokumarol i forhold til dikumarol. Angitt intervall for vanlig vedlikeholdsdose av acenokumarol er 25 ganger lavere enn for dikumarol.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Dikumarol. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 15. mai 2013).
  2. Micromedex® 2.0 (online). Dicumarol (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. august 2015).
  3. Micromedex® 2.0 (online). Acenocoumarol (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. september 2015).
  4. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). In: Medicines Complete. Acenocoumarol. http://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 31. oktober 2014).
  5. Statens legemiddelverk. Warfarintabletter uten fargestoff. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Andre/Sider/Warfarintabletter-uten-fargestoff.aspx (Publisert: 5. juli 2011)