Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hårtap som bivirkning ved escitalopram, sertralin og venlafaksin. Bytte fra sertralin til venlafaksin



Fråga: Henvendelse fra lege. Pasienten er en ung kvinne med alvorlig depresjon uten psykose. Har forsøkt behandling med Cipralex (escitalopram) tbl 20 mg x 1, byttet til Zoloft (sertralin) tbl for seks uker siden grunnet manglende effekt og håravfall. Bruker nå 150 mg daglig, fortsatt ikke effekt og fortsatt håravfall. 1) Kan man forvente at håravfall vil kunne bedre seg ved fortsatt bruk av Zoloft (sertralin)? 2) Vil man eventuelt kunne forvente bedring ved bytte til Efexor (venlafaksin)? 3) Hvordan foretar man et best mulig bytte fra Zoloft (sertralin) til Efexor (venlafaksin) (krysstitrering eller utvasking nødvendig?)?

Svar: Håravfall og bruk av escitalopram, sertralin og venlafaksin Håravfall er rapportert som en mindre vanlig bivirkning av både escitalopram (Cipralex), sertralin (Zoloft) og venlafaksin (Efexor) (1-3). ”Mindre vanlig” betyr her mellom 1/1000 og 1/100.

I en RELIS-artikkel om legemiddelindusert hårtap (4) står det følgende om antidepressiva: ”Beskrivelsene av hårtap i relasjon til antidepressiva er relativt få sett i forhold til disse legemidlenes omfattende bruk over flere tiår, men de omfatter nær sagt ethvert antidepressivt legemiddel. Ettersom hårtap er en sjelden bivirkning vil den først sees når mange bruker legemidlet, og forskjellen i rapportering mellom ulike legemidler kan derfor skyldes tilfeldigheter og/eller reflektere varierende terapitradisjon i ulike deler av verden. Eksempelvis beskrives i amerikansk litteratur i første rekke hårtap relatert til bruk av fluoksetin, mens sertralin har vært dominerende i europeiske data. Det er postulert en mekanisme som omfatter påvirkning av serotonin-melatonin-omdanningen i huden, hvilket kan forklare hårtap som en gruppeeffekt. Siden hårtap er sjeldent forekommende ved bruk av antidepressiva, må individene som rammes i alle tilfelle være spesielt disponert.”

Artikkelen omtaler også faktorer som bør tas i betraktning ved vurdering av mulig årsakssammenheng mellom legemiddelbruk og hårtap: Legemiddelindusert hårtap kommer gjerne to-fire måneder etter oppstart av legemiddelet, er ofte diffust lokalisert og uten arrdannelse, vil ofte avta to-tre måneder etter seponering av legemiddelet (vesentlig kosmetisk bedring kan ta noe lengre tid, opp mot seks-12 måneder) og vil gjerne komme tilbake ved reintroduksjon av legemiddelet. Videre er det relevant hvorvidt hårtap er en tidligere beskrevet bivirkning av legemiddelet og om andre årsaker er utelukket.

Pasientens hårtap kan være en bivirkning av escitalopram. Ut fra spørsmålsstillingen forstås det som om det er gått kun seks uker siden escitaloprambehandlingen ble avsluttet, og det vil dermed være tidlig å vurdere effekt av seponering. Denne vurderingen vanskeliggjøres ytterligere av at pasienten har startet behandling med sertralin, som også har hårtap som en mindre vanlig bivirkning. Hvorvidt pasienten vil få mer eller mindre hårtap ved bytte til venlafaksin, som også har hårtap som en mindre vanlig bivirkning, er vanskelig å forutsi.

Bytte fra sertralin til venlafaksin
Pasienten bruker en høy dose sertralin. UpToDate (5) anbefaler krysstitrering ved bytte fra høye doser sertralin til venlafaksin, men angir ikke detaljert fremgangsmåte. Nettsiden psychiatrienet.nl, som drives av stiftelsen bak det nederlandske tidsskriftet Tiidschrift vor Psychiatrie (6), anbefaler at høye doser sertralin først nedtrappes gradvis til 50 mg daglig før krysstitrering mot venlafaksin kan gjennomføres. Når dosen er nede i 50 mg daglig, kan man krysstitrere på følgende måte: Dag 1: reduser sertralindosen til 25 mg daglig. Dag 8: seponer sertralin. Dag 9: start behandling med venlafaksin (startdose depottablett 75 mg).

Det bemerkes at det er beskrevet at pasienten har en alvorlig depresjon med manglende effekt av høye doser sertralin. Hvorvidt pasienten vil kunne oppleve uakseptabel forverring ved gradvis lavere doser sertralin i nedtrappingsfasen, blir en vurdering behandlende lege må gjøre.

KONKLUSJON
Hårtap er rapportert som en mindre vanlig bivirkning av både escitalopram, sertralin og venlafaksin. Vurdering av årsakssammenheng mellom legemidlene og bivirkninger hos denne pasienten er vanskelig, da det er gått kort tid siden seponering av escitalopram og oppstart sertralin. Hvorvidt pasienten vil kunne oppleve hårtap som bivirkning ved et eventuelt bytte til venlafaksin er vanskelig å forutsi.

Det er beskrevet en generell fremgangsmåte for bytte av sertralin til venlafaksin med krysstitrering. Hvorvidt en slik fremgangsmåte er akseptabel for en alvorlig deprimert pasient som står på høye doser sertralin, må vurderes av behandlende lege.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest 26.11.15).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest 26.11.15).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Efexor. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest 26.11.15).
  4. Myhr R, Aa E. Legemiddelindusert hårtap. Utposten 2014; 7/8: 54-6.
  5. Hirsch et al. Antidepressant medication in adults: Switching and discontinuing medication. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16.01.15).
  6. Psychiatrienet. Switching Antidepressants. www.psychiatrienet.nl. (Lest: 26. november 2015)