Spontane hudblødninger og bruk av en rekke legemidler
Fråga: Henvendelse fra reseptarfarmasøyt. En pasient i syttiårene bruker dipyridamol (Persantin Retard) 400 mg daglig, acetylsalisylsyre (Albyl-E) 75 mg daglig, amlodipin (Amlodipin), paroksetin (Seroxat), pantoprazol (Somac), prednisolon (Prednisolon) 5 mg daglig, oksazepam (Sobril), zopiklon (Imovane), buspiron (Buspirone), simvastatin (Simvastatin) og kombinasjonspreparat med kalsium og vitamin D (Calcigran Forte). Pasienten er plaget med blåmerker som kommer uten grunn, og har tatt dette opp med egen lege, som avslo nedtrapping av blodfortynnende behandling fordi pasienten har hatt slag. Spørsmålsstiller spør om årsaken til blåmerkene kan være høydosering av blodfortynnende legemidler eller interaksjon mellom legemidler. Er det forsvarlig å fortsette med bruken av medisinene til tross for blåmerkene? Bør legen endre dosering av blodfortynnende eller bytte til et annet preparat? Pasienten har ikke vært plaget med neseblod eller blødning fra tannkjøttet.
Svar: Pasienten står på en rekke legemidler med flere muligheter for både farmakokinetiske og farmakodynamiske interaksjoner.
Pasienten bruker to legemidler med platehemmende effekt, lavdosert acetylsalisyre og dipyridamol. Dette kan være årsaken til pasientens blåmerker, men andre årsaker til spontane hudblødninger bør utelukkes. Det er oppgitt at pasienten har gjennomgått slag. Ifølge de nasjonale retningslinjene (1) er kombinasjonsbehandling med acetylsalisylsyre og dipyridamol et av to likeverdige førstevalg ved platehemmende behandling i sekundærforebygging etter hjerneinfarkt og TIA. Pasientens dosering av dipyridamol og acetylsalisylsyre er i tråd med anbefalingene. Hvis pasienten opplever bivirkninger av behandlingen, må pasientens lege, sammen med pasienten, gjøre en vurdering av risiko versus nytte av legemidlene pasienten bruker. Ifølge den godkjente preparatomtalen til et av de markedsførte dipyridamolpreparatene i Norge (2), vil ikke tillegg av dipyridamol til acetylsalisylsyre påvirke blødningsfrekvensen, men potensiere slike hendelser. Hvis konklusjonen er at pasienten skal ha annen behandling, er det beskrevet alternativer i retningslinjene (1).
Acetylsalisyre interagerer med flere ulike legemidler. Kombinasjonen både med paroksetin og amlodipin kan begge gi økt risiko for blødning fra fordøyelseskanalen, dog i ulik grad (3). Prednisolon skal brukes ved forsiktighet ved magesår (4). På tross av mulig profylaktisk effekt av pantoprazol mot blødning i fordøyelseskanalen (5), kan det være indisert å for eksempel måle hemoglobinnivå og teste for blod i avføringen for å utelukke fordøyelseskanalblødning hos denne pasienten. Indikasjonen for de ulike legemidlene er ikke angitt, men her gjelder også at pasientens lege, sammen med pasienten, må gjøre en vurdering av risiko versus nytte av legemidlene pasienten bruker.
Kombinasjonen amlodipin og simvastatin kan gi økt konsentrasjon av simvastatin med påfølgende økt risiko for muskelbivirkninger inklusive rhabdomyolyse (3). Pasientens simvastatindose er ikke angitt. Ved samtidig bruk av amlodipin, bør ikke simvastatindosen overstige 20 mg daglig (3).
Pasienten bruker både oksazepam og zopiklon. Det bør alltid vurderes særskilt om en kombinasjon av benzodiazepiner og z-hypnotika er rasjonell, ikke minst hos eldre pasienter (3).
Kombinasjonen buspiron og paroksetin kan gi økt risko for serotonergt syndrom. Risikoen bedømmes alt i alt som svært liten, men pasient og lege bør være oppmerksomme på serotonerge bivirkninger/begynnende symptomer på serotonergt syndrom (3).
KONKLUSJON
Pasientens spontane hudblødninger kan være en bivirkning av bruk av platehemmende legemidler, men andre mulige årsaker kan ikke utelukkes. Pasienten har gjennomgått slag, og nåværende behandling er i tråd med nasjonale retningslinjer. Pasientens lege må, i samråd med pasienten, vurdere risiko for blødning mot nytten ved å forebygge tromboemboliske hendelser.
Pasienten bruker en rekke andre legemidler med mulighet for interaksjoner. Indikasjonen for de ulike legemidlene er ikke angitt, men her gjelder også at pasientens lege, sammen med pasienten, må gjøre en vurdering av risiko versus nytte av legemidlene pasienten bruker.
- Helsedirektoratet: Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag, IS-1688
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aponova. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest 08.12.15).
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 08.12.15).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prednisolon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest 08.12.15).
- Løvaas RH, Slørdal L Profylaktisk bruk av protonpumpehemmere Norsk Farmaceutisk Tidsskrift nr. 10/2010 side 12–13.