Frågedatum: 2016-01-18

RELIS database 2016; id.nr. 6567, RELIS Sør-Øst

Kvetiapin og andre antipsykotika ved angst og søvnvansker

Fråga: Lege har inntrykk av en stadig økende forskrivning av antipsykotika til ikke-psykotiske pasienter. Særlig synes han å se en stor og økende forskrivning av kvetiapin for ulike angsttilstander, men også som sovemiddel. Finnes det noen dokumentasjon for denne bruken av kvetiapin?

Svar:
Oppsummering
Det har vært en betydelig økning av forskrivning av særlig kvetiapin også i Norge. Legemidlet er ikke godkjent for behandling av angst eller søvnvansker. Ved generalisert angstlidelse (GAD) har kvetiapin vist effekt, men tolerabiliteten har vært veldig dårlig i studier. Dokumentasjonen for bruk av kvetiapin ved søvnvansker er svært begrenset. Antipsykotiske legemidler kan gi mange og tildels alvorlige bivirkninger, og det er dermed god grunn til å være restiriktiv med bruk av slike medikamenter der nytten ikke klart er større enn risikoen. Dokumentert effekt bør vurderes nøye ved forskrivning, og i mange tilfeller kan legemidler med mindre ufordelaktig bivirkningsprofil være bedre alternativ.

Økning i bruk av nyere antipsykotika
En nylig publisert canadisk studie viser 4-fold økning i forskrivning av kvetiapin fra 2005 til 2012, hovedsaklig av allmennleger (1). De fire vanligste indikasjonene var psykotiskelidelser, stemningslidelser, angst og søvnforstyrrelser. Økningen i forskrivning av kvetiapin for søvnforstyrrelser i denne perioden var 10-fold. Også en nederlandsk studie peker på en voldsom økning i forskrivning av kvetiapin for insomni siden 2005 (2). I Norge har antall brukere av kvetiapin/1000 innbyggere økt fra 0,82 i 2004 til 6,51 i 2014 (3). Antall brukere er doblet fra 2010 til 2014.

Dokumentasjon
Hvilke indikasjoner som er godkjent for enkelte virkestoff i ulike land varierer noe mellom EU med Norge og USA. Særlig i USA er denne legemiddelgruppen omfattende brukt. F.eks. er både kvetiapin, aripiprazol og olanzapine godkjent som tilleggsbehandling ved depresjon (MD) (4). Diskusjonen under er basert på et mindre utvalg oppsummeringsartikler publisert i anerkjente internasjonale tidsskrift.

Søvn:
Sederende egenskaper (antihistaminerge) til f.eks. kvetiapin utnyttes gjerne ved å bruke legemidlet i lav dose som tillegg til annen behandling, f.eks. ved hos deprimerte. En gjennomgang av litteraturen publisert i 2014 viste kun begrenset støtte for bruk av kvetiapin for insomni (5). I henhold informasjon i oppsummeringsartikler har bruk av kvetiapin for behandling av insomni hos ellers friske blitt studert kun i to små studier med totalt 31 pasienter (5,6). En studie med 16 pasienter med primær insomni viste ikke forskjeller mellom kvetiapin og placebogruppen etter 14 dager, men det var betydelig forskjell mellom gruppene i utgangspunktet (1). I en cross-over studie med 18 friske frivillige viste noe lengre søvnperiode og raskere innsovning under støyete forhold med kvetiapin, men ulempe for andre parametre. To av personene ble tatt ut av studien med kvetiapin pga bivirkninger. Det er gjort får studier også i pasienter med comorbiditet, og det er ikke gjennomført studier som sammenligner kvertiapin med andre medikamenter brukt ved insomni (5). Rutinemessig bruk av lavdose kvetiopin ved søvnvansker er bekymringsfullt pga den lave tolerabiliteten til kvetiapin (1,5,6). Langtidseffekter på søvn er ukjente, langtidsrisiko for alvorlige bivirkninger med lavdose kvetiapin likeså. Kvetiapin har også antikolinerge egenskaper, og har blitt assosiert med seponeringsreaksjoner, misbruk og avhengighet (1,7).

Generalisert angstlidelse (GAD) :
Det er gjort en rekke studier (17+) med atypiske antipsykotika (kvetiapin, aripiprazol, olanzapin, risperidon) som mono eller tilleggsterapi ved behandling av GAD (8). Flest studier er gjort med kvetiapin. Sikkerhetsbekymringer uttrykt fra både EMA og FDA har imidlertid ført til stans i videre utvikling av kvetiapin for denne indikasjonen. Omlag halvparten av deltagerne i studiene med kvetiapin, aripiprazol, olanzapin, risperidon for behandling av GAD trakk seg fra studiene underveis, ofte på grunn av bivirkninger (vanligst: sedasjon og fatigue). Blant de som tolererte bivirkningene av behandlingen viste 30-40% symptom remisjon. Numbers needed to treat or harm for å oppnå respons, remisjon eller avslutning av behandling pga bivirkninger har blitt beregnet til 6, 10 og 8, respektivt (1). Ved direkte sammenligning mot paroksetin og escitalopram ble det ikke funnet forskjeller i effekt men kvetiapin var dårligere tolerert (1). Bekymring for metabolske bivirkninger, eksptrapyramidale bivirkninger, økt risiko for plutselig død samt at langtidseffekter og tolerabilitet er ukjent gjør at det stilles spørsmålstegn ved nytte-risikoforholdet.

1. Pringsheim T, Gardner DM. Dispensed prescriptions for quetiapine and other second-generation antipsychotics in Canada from 2005 to 2012: a descriptive study. CMAJ Open. 2014 Oct 1;2(4):E225-32.
2. Kamphuis J, Taxis K et al. Off-Label Prescriptions of Low-Dose Quetiapine and Mirtazapine for Insomnia in The Netherlands. J Clin Psychopharmacol. 2015 Aug;35(4):468-70.
3. Reseptregisteret. http://www.reseptregisteret.no/ (Søk juni 2015).
4. Clinical Pharmacology 2015 database. A)Aripiprazol. B)Quetiapin. C)Olanzapine. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (Last updated: A) 22. december 2014, B: 2. june 2015, C: 9. march 2015).
5. Anderson SL, Vande Griend JP. Quetiapine for insomnia: A review of the literature. Am J Health Syst Pharm. 2014 Mar 1;71(5):394-402.
6. Shah C, Sharma TR, Kablinger A. Controversies in the use of second generation antipsychotics as sleep agent. Pharmacol Res. 2014 Jan;79:1-8.
7. Aa E, Helland A et al. Kvetiapin kan ha misbrukspotensial. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132:1619?–?20.
8. Hershenberg R, Gros DF, Brawman-Mintzer O. Role of atypical antipsychotics in the treatment of generalized anxiety disorder. CNS Drugs. 2014 Jun;28(6):519-33.