Interaksjon mellom lamotrigin og gabapentin/tramadol?
Fråga: Spørsmålet gjelder en kvinne med ryggsmerter samt bipolar type 2 lidelse. Hun bruker følgende medikamenter: lamotrigin (Lamictal 200 mg x 1) bendroflumetiazid ( Centyl med KCl) x 1 pga leggødemer, østradiol (Progynova) 1 mg x 1, fentanyl (Durogesic plaster) 12 mikrog/t (3 plastre som byttes hver 3. dag), tramadol 50 mg x 8 daglig, magnesium tabletter. Ved behov : zopiklon (Imovane) 7,5 mg x 1. For en måned siden ble lamotrigin økt fra 200 mg til 250 mg x 1 på grunn av noe lavere serumkonsentrasjon enn anbefalt (11 mikromol/L). Få dager etter startet hun med gabapentin (Neurontin) på grunn av ryggsmertene, trappet opp til 300 mg x 3 i løpet av en uke med svært god effekt. Hun trappet straks ned tramadol til 4 tabletter (=200 mg) daglig. Fra første tablett med gabapentin meldte pasienten om kløe og fikk for dette loratadin (Clarityn). 10 dager etter doseøkning av lamotrigin hadde hun et generelt eksantem, på truncus og ekstremiteter, forenlig med legemiddelreaksjon og lamotrigin ble derfor seponert. Samme dag ble det gjort ny lamotriginmåling som var 27 mikromol/L. Utslettet forsvant gradvis. Legen tenker at lamotrigin var årsaken til utslettet og at pasienten ikke bør ha det igjen, men legen reagerer på stigningen i serumkonsentrasjon av lamotrigin, som er høyere enn forventet i forhold til doseøkningen. Kan det være sammenheng mellom oppstart av gabapentin eller rask reduksjon av tramodol? Legen finner ingen interaksjoner i Felleskatalogen eller på "Druid".
Svar: Lamotrigin metaboliseres av UDP-glukuronyltransferaser. I følge preparatomtalen er interaksjoner mellom lamotrigin og legemidler som metaboliseres av cytokrom P450 enzymer lite sannsynlig (1). Det er ikke holdepunkter for at gabapentin metaboliseres hos mennesker (2). I preparatomtalen til lamotrigin er gabapentin angitt som et legemiddel som ikke hemmer eller induserer glukuronidering av lamotrigin (1). Tramadol metaboliseres via CYP3A4 og CYP2D6 (3).
Vi har gjort søk i ulike interaksjonsdatabaser uten å finne kjente interaksjoner mellom lamotrigin og gabapentin eller tramadol.
Plasmakonsentrasjonen er høyere enn det man ville forvente å finne ved en dose på 250 mg (4). Vi kan på bakgrunn av de opplysningene vi har fått, ikke gi noen forklaring på den økte plasmakonsentrasjonen. Vi kan ikke utelukke at økningen kan skyldes en interaksjon med de mistenkte legemidlene selv om vi ikke finner holdepunkter for det i litteraturen. Forhold rundt prøvetagningen, som tid fra doseinntak til prøven ble tatt, og pasientens etterlevelse av medikamentregimet bør også vurderes.
Referanseområdet for lamotrigin blir oppgitt å være mellom 10-50 mikromol/L ved epilepsi av to laboratorier i Norge (5,6). Ved bruk ved bipolar sykdom er referanseområdet ikke definert (6). Et laboratorium oppgir at ved kombinasjonsbehandling av bipolar lidelse vil mange ha god effekt av serumkonsentrasjoner lavere enn referanseområdet for epilepsi (5).
Konklusjon
Vi kan ikke finne at det er kjente interaksjoner mellom lamotrigin og gabapentin eller tramadol som kan forklare en økning i plasmakonsentrasjonen av lamotrigin.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 25. november 2009).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Neurontin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 18. mars 2010).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nobligan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 3. juni 2010).
- Psykofarmakologisk avdeling, Diakonhjemmet sykehus. pers.medd (20.01.2011).
- Diakonhjemmet. Psykofarmakologisk avdeling. Lamotrigin. http://www.psykofarmakologi.no/modules/module_123/proxy.asp?D=2&;amp;C=894&I=7618 (sett 20.01.2010).
- Avdeling for klinisk farmakologi. St. Olavs hospital. Brukerhandbok. http://www.helse-midt.no/ftp/stolav/labhandboker/Klinisk_farmakologi/analyser_farma.html (sett 20.01.2010)