Behandling med etonogestrel (Nexplanon) i kombinasjon med desogestrel (Cerazette)
Fråga: Spørsmål fra helsesøster som jobber ved helsestasjon for ungdom. På helsestasjonen har de fått mye erfaring med implantatet Nexplanon (etonogestrel). Nå begynner de å få mange ungdommer som sliter med uregelmessige blødninger. Det brukes Microgynon (etinyløstradiol/levonorgestrel) for å stabilisere dette der det ikke er kontraindikasjoner i forhold til østrogen. Det er noen som har kontraindikasjoner for østrogen, og helsesøster har hørt av en jente at hun brukte Cerazette (desogestrel) i cirka 1 uke i tillegg til Nexplanon, og blødningen hadde opphørt. Helsesøster lurer på om det er grunnlag for å kunne tilby jenter med kontraindikasjon for østrogen å bruke cerazette i tillegg en periode hvis de opplever blødninger over tid med Nexplanon.
Svar: Kvinner som bruker implantat med progesteron opplever blødningsforstyrrelser oftere enn kvinner som bruker andre former for prevensjon. Det er den vanligste bivirkningen til implantatet og en hyppig årsak til at det blir fjernet (1). Mekanismen bak blødningsforstyrrelsene er ikke kjent. Derfor er det vanskelig å foreslå tiltak, og ingen av alternativene som er forsøkt er godt dokumentert hva gjelder effekt og sikkerhet (2). Det finnes ulike behandlingsforslag for gjennombruddsblødninger ved bruk av gestagenimplantater. Databasen UpToDate anbefaler rådgivning fremfor medikamentell behandling med informasjon om at blødningene sannsynligvis vil avta eller gi seg 6-12 måneder etter innsetting av implantatet. Dersom blødningene oppleves som for belastende kan det tilbys medikamentell behandling (1).
Medikamentelle behandlingsmuligheter
Det er viktig å utelukke andre mulige årsaker til blødninger som seksuelt overførbare sykdommer, graviditet og annen patologi i genitalia. Dersom lege er sikker på at blødningen er relatert til implantatet foreligger følgende behandlingsmuligheter i prioritert rekkefølge: 1. P-piller som inneholder etinyløstradiol og levonorgestrel er generelt førstevalg siden de gir lavest risiko for trombose (Loette, Microgynon, Oralcon). Dette har ikke nødvendigvis permanent effekt, og bruk over 3 måneder er ikke anbefalt (2,3).
2. Høydose progestogener kan brukes dersom det er behov for å stanse blødningene i en kortere periode (f.eks. noretisteron (Primolut-N) 5 mg tabletter) (3).
3. Dersom det er kontraindisert med bruk av østrogen, kan lavdose progestogener/minipiller (POP) hjelpe i noen tilfeller. Men i tidlig fase av behandling med implantatet, er det mulig at POP heller øker blødningsforstyrrelsene. Et mulig alternativ vil da være å bruke NSAIDs i 5-7 dager (3). Det understrekes at behandling med minipiller (POP) eller NSAIDs er lite evidensbasert. Desogestrel (f.eks Cerazette) kan være nyttig i behandling av uregelmessige blødninger som har oppstått etter 1 til 2 års bruk av implantatet (3).
KONKLUSJON
Det er viktig å utelukke andre årsaker til blødningsforstyrrelser, derfor bør pasienten undersøkes av lege. Dersom de uregelmessige blødningene skyldes implantatet foreligger ulike behandlingsmuligheter der førstevalget er tillegg av kombinasjons p-pille med etinyløstradiol og levonorgestrel i opptil 3 måneder. Andre alternativer er høydose progestogener. Mindre dokumentert er lavdose progestogener eller NSAIDs.
Desogestrel (Cerazette) kan være nyttig i behandlingen av uregelmessige blødninger som har oppstått etter 1 til 2 års bruk av implanatet. Dobbeltbehandlingen er ikke anbefalt ut over 3 måneder.
Referenser:- Edelman A, Kaneshiro B. Management of unscheduled bleeding in women using contraception. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. juli 2015).
- RELIS database 2014; spm.nr. 3864, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database).
- RELIS database 2015; spm.nr. 9928, RELIS Vest. (www.relis.no/database).