Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kalsium og vitamin-D tilskudd til barn på høydose glukokortikoider? Dosering?



Fråga: Bør barn på høydose glukokortikoidbehandling rutinemessig få tilskudd av vitamin D og kalsium? Hvilke doser anbefales i tilfelle? Spørsmål fra barnelege og barneernæringsfysiolog.

Svar: Oppsummering:
Tilskudd av vitamin D og kalsium anbefales også til barn som behandles med glukokortikoider (høydose, eller fra tilsvarende 5 mg prednisolon over tid). Tilskudd bør tilpasse alder/vekt og kosthold. Fra rundt 2-års alder er tilskudd av 20 µg (800 IU) vitamin D og 500-1000 mg kalsium per dag et fornuftig utgangspunkt. Beinmassemåling bør tilbys. Ved høydose steroidbehandling eller der det foreligger økt risiko kan det være nødvendig med annen forebyggende behandling i tillegg.

Bakgrunn:
RELIS har tidligere konkludert med at tilskudd av vitamin D og kalsium kan anbefales ved bruk av glukokortikoider over tid (1). Vi kan ikke se gode grunner til at dette ikke også skulle gjelde for barn, som er i vekst og hvor bendannelse er viktig også for fremtiden. En systematisk gjennomgang og metaanalyse fant lavere beinmineraltetthet (BMD) hos barn behandlet med systemiske glukokortikoider sammenlignet med friske barn, selv om studien ikke gir grunnlag for å konkludere med at dette skyldes glukokortikoidene alene (2). Brudd var vanlig blant de som ble behandlet med steroider.

En studie som inkluderte indiske barn (n=41) med nefrotisk syndrom behandlet med høydose glukokortikoider (12 uker) fant at tilskudd av vitamin D (1000 IU/dag) og kalsium (500 mg/dag) økte benmineral innholdet (BMC) i nedre del av ryggsøylen mot en reduksjon hos barna som ikke fikk tilskudd (3). Man fant ingen signifikant forskjell i BMD. En annen (tyrkisk) studie (n=40) i tilsvarende pasientgruppe studerte effekt av tilskudd av vitamin D (400 IU/dag) og kalsium (1 g/dag) på blant annet BMD (4). Etter 2 måneder fant man at tilskudd reduserte men ikke helt forhindret tap av beinmasse i nedre del av ryggsøylen. Resultater i studier kan variere med befolkningsgruppe som er studert, asiater har ofte lav vitamin D status (3).

Norsk veileder i endokrinologi anbefaler forebyggende tilskudd av kalsium og vit D (800 IU/kalsium 500-1000mg) til alle som behandles med glukokortikoider tilsvarende fra 5 mg prednisolon i > 3 måneder (5). Ved høydose steroidbehandling eller der det foreligger økt risiko kan det være nødvendig med annen forebyggende behandling i tillegg. Beinmassemåling bør tilbys også ved langtidsbehandling med lavere doser (6). Ved tilskudd av 1000 IU/dag av vitamin D forventes det ikke at D2-nivåene kan øke til toksisk nivå (>100ng/ml) (3).

Kliniske ernæringsfysiologer ved OUS med spesiell kompetanse på barn kan også anbefale tilskudd av vitamin D (gjerne 20 µg (800IU)) og kalsium 500-1000 mg avhengig av bunn-kosthold til barn som behandles med glukokortikoider (7). Til de yngste/minste barna må dosen vurderes i forhold til alder/vekt. Ideelt bør tilskudd doseres individuelt på bakgrunn av kostanamnese. Det påpekes at barna minst bør få i seg vitamin D og kalium tilsvarende anbefalingene i Nordic Nutrition Recommendations (2012) (8).

Det synes viktig å sikre tilstrekkelige nivå av vitamin D og kalsium ved behandling med glukokortikoider for å forebygge osteoporose, hvor langt over dette nivået det evt. er hensiktsmessig å ligge er lite dokumentert.

Referenser:
  1. Boldingh Debernard KA, Reiter L. Behandling med glukokortikoider og behov for tilskudd av kalsium og vitamin D. NFT. 2016;1:21-22.
  2. Hansen KE, Kleker B et al. A systematic review and meta-analysis of glucocorticoid-induced osteoporosis in children. Semin Arthritis Rheum. 2014;44(1):47-54.
  3. Choudhary S, Agarwal I et al. Calcium and vitamin D for osteoprotection in children with new-onset nephrotic syndrome treated with steroids: a prospective, randomized, controlled, interventional study. Pediatr Nephrol. 2014;29(6):1025-32.
  4. Bak M, Serdaroglu E et al. Prophylactic calcium and vitamin D treatments in steroid-treated children with nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2006;21(3):350-4.
  5. Norsk Endokrinologisk Forening. Nasjonal Veileder i Endokrinologi. 2015. OSTEOPOROSE OG PARATYREOIDEA: https://legeforeningen.no/PageFiles/234597/Nasjonal%20veileder%20i%20endokrinologi%201.%20utgave%20%20-%20webversjon%20%281%29.pdf
  6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 10. desember 2015).
  7. Kliniske ernæringsfysiologer. Oslo universitetssykehus, pers.medd.
  8. Nordisk ministerråd. Nordic Nutrition Recommendations 2012: Integrating nutrition and physical activity. 5th ed. 2014: 349-72. http://www.norden.org