Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Inntak av jern sammen med melk



Fråga: Nedsatt absorbsjon av jern tatt sammen med melk er et tilbakevendende tema. På sykehus er det vanlig å servere melk til frokost omtrent samtidig med tablettinntak, også jerntabletter. Farmasøyt har funnet et tidligere RELIS svar fra 2004, men har ikke tilgang til American Hospital Formulary Service som er oppgitt som referanse. Det spørres om begrunnelse for at opptak av jern reduseres. Er det samme absorbsjonsmekanisme og konkurranse? Kalsium og jern binder vel ikke hverandre slik som for eksempel tetrasykliner? Er PGP inne i bildet? Hvor mye regner man med at reduksjonen av jernopptaket blir?

Svar: Flere interaksjonsdatabaser opplyser at samtidig inntak av kalsium og jern kan gi nedsatt absorpsjon av jern (1-3). Dette nevnes spesifikt for kalsiumkarbonat og kalsiumacetat i kombinasjon med jernsulfat. Mulig mekanisme er utfelling av tungtløselige komplekser, for eksempel jernkarbonat (1). Ifølge den danske interaksjonsdatabasen gir ikke tilgjengelig dokumentasjon et entydig bilde av kalsiums hemmende effekt på absorpsjon av jern (3). Påvirkningen kan variere mellom ulike kalsiumsalter. Den kan være kortvarig, og det kan forekomme kompenserende mekanismer (f.eks. ved samtidig inntak av askorbinsyre).

I mineraltilskudd finnes kalsium ofte som kalsiumkarbonat. I melk foreligger derimot mesteparten som kalsiumfosfat, og en del av kalsiumfosfatet er assosiert med melkeproteinet kasein (4).

Ved litteratursøk har vi ikke funnet noen studier som har undersøkt opptak av jern fra jerntabletter ved samtidig inntak av melk.

I RELIS-utredningen som spørrer henviser til, er følgende angitt (5): «Samtidig inntak av jern og kalsium, aluminium og magnesium kan føre til redusert absorpsjon av jern. Dette gjelder kalsium fra melk og andre meieriprodukter, men også legemidler som antacida.»

I nyeste versjon av American Hospital Formulary Service (AHFS) står det fortsatt at kalsium fra for eksempel meieriprodukter kan hemme gastrointestinal absorpsjon av jern (6). Dette er ikke nærmere beskrevet. Ved gjennomgang av oppgitte referanser, finnes en studie av Hallberg og medarbeidere fra 1991 (7). Her ble effekt av kalsium på absorpsjon av jern undersøkt hos 126 deltakere i 13 ulike oppsett. Det ble blant annet funnet at når 150 ml melk (0,5 % fettinnhold) eller 20 g ost ble brukt som kalsiumkilde (tilsvarende 156 g kalsium), ble opptaket av jern fra hveterundstykker redusert med henholdsvis 57 % og 46 %. Mekanismen for effekt av kalsium på absorpsjon av jern anses ukjent, men mye tyder på at kalsium kan ha en direkte effekt på intracellulær transport av jern gjennom epitelceller i tarmen (enterocytter).

I en oversiktsartikkel beskriver Borch-Iohnsen og medarbeidere normal regulering av jernbalanse i kroppen. Absorpsjonen av jern foregår hovedsakelig i duodenum, men den kan skje i hele tynntarmens lengde. Hepcidin som anses for å være hovedregulatoren, styrer jerneksporten fra blant annet enterocytter til transferrin i plasma. Hepcidinsyntesen nedreguleres ved jernmangel og oppreguleres ved jernoverskudd. Opptaket av jern fra kosten er avhengig av behovet for jern, kostens innhold av jern og kostens sammensetning for øvrig (8).

En anerkjent kilde over urter, naturmidler og kosttilskudd skriver at kalsium i meieriprodukter som melk og ost kan redusere opptaket av jern i kosten eller som jerntilskudd, men vurderer at det er usannsynlig at dette har klinisk betydning for personer med adekvat jernlager. Maksimalt opptak av jern skjer på tom mage. For pasienter som må ta jern sammen med mat for å unngå gastrisk irritasjon, anbefales det at meieriprodukter unngås (9).

KONKLUSJON Samtidig inntak av kalsium og jern kan gi nedsatt absorpsjon av jern. Imidlertid er det mange faktorer som kan påvirke opptaket, for eksempel type kalsiumsalt, pasientens jernnivå og sammensetning av eventuell mat som inntas samtidig. Vi har ikke funnet noen studier som spesifikt har undersøkt absorpsjon av jern ved inntak av jerntabletter sammen med melk. For pasienter med jernmangel kan det være grunn til å unngå inntak av jerntabletter med melk, i tilfelle absorpsjonen av jern kan bli redusert.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 30. mai 2016).
  2. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 31. mai 2016).
  3. Sundhedsstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 30. mai 2016).
  4. Opplysningskontoret for meieriprodukter. Forskjell på kalsium i tilskudd og melk? www.melk.no (Publisert: 13. januar 2013).
  5. RELIS database 2004; spm.nr. 2436, RELIS Sør. (www.relis.no)
  6. McEvoy GK, editor. Iron preparations, oral. The AHFS Drug Information (online). http://www.medicinescomplete.com/ (30. mai 2016).
  7. Hallberg L, Brune M et al. Calcium: effect on different amounts on nonheme- and heme-iron absorption in humans. Am J Clin Nutr 1991; 53: 112-9.
  8. Borch-Iohnsen B, Hagve TA et al. Regulering av jernbalansen. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129(9): 858-62.
  9. Natural Medicines Comprehensive Database. Iron. http://www.naturaldatabase.com/ (Sist oppdatert: 2. juni 2016).