Osteoporoseprofylakse ved tidlig menopause
Fråga: Kvinne med menopause i 45-50 års alder. Ingen sikre postmenopausale symptomer. Mor har osteoporose og fastlege ønsker å forebygge dette hos den aktuelle pasienten. Kan pasienten behandles med HRT?
Svar: KONKLUSJON Vi anbefaler at de ikke-medikamentelle tiltakene forsøkes for å forebygge økt beintap. Tilstrekkelig kalsium og vitamin D bør fortrinnsvis komme fra kosten, men pasientens vitamin D-status bør måles. Vi anbefaler kosttilskudd kun dersom tilstrekkelig inntak via kostholdet ikke er mulig.
Vi anbefaler i første rekke å beregne pasientens totalrisiko for osteoporotiske brudd ved bruk av FRAX-kalkulatoren. Dersom 10-års-risikoen er høyere enn 15% anbefaler vi å følge opp med en DXA-scan av pasienten. Dette vil gi indikasjoner på pasientens status med tanke på beinmasse og eventuelt utvikling av osteopeni/osteoporose. Dersom pasienten har en etablert osteopeni eller osteoporose eller en FRAX risiko, inkludert bentetthetsmåling, for brudd på over 20% kan medikamentell behandling vurderes. I første omgang bør da bisfosfonater velges.
Vi anbefaler ikke å gi den aktuelle pasienten hormonbehandling når hun ikke har behandlingstrengende klimakterielle symptomer. Dette fordi risikoen for alvorlig sykdom vil bli forhøyet ved slik behandling og minimering av beintapet kan oppnås ved ikke-medikamentelle tiltak eller andre medikamenter som bisfosfonater.
VURDERING
Menopause Klimakteriet omfatter perioden før og etter menopausen. Medianalder for menopause er i Norge 52,9 år (1). Klimakteriet inndeles i faser: Tidlig perimenopause er perioden med mer enn 7 dagers avvik fra tidligere syklus. Sen perimenopause er perioden med fravær av menstruasjon i mer enn 60 dager. Menopausen er tidspunktet for den siste menstruasjonen, og kan stadfestes ett år etterpå. Postmenopausen er tiden fra 1 år etter menopause.
Vi finner ingen klar definisjon av hva som menes med tidlig menopause. Vi har sett begrepet brukt både om menopause før 40 års alder og før 45 års alder. Menopause før 40 år kalles nå heller prematur ovariesvikt (POF).
Symptomer på menopause
Vasomotoriske symptomer: hetetokter, svettetokter, som igjen kan gi dårlig nattesøvn. Årsaken er ikke klarlagt, men relatert til fall i østrogennivået.
Urogenitale symptomer: urovaginal atrofi, stressinkontinens, dysuri og residiverende cystitter. Skyldes nedsatt østrogen.
Psykiske symptomer: tilskrives ofte klimakteriet, men dokumentasjon mangler for økt psykisk morbiditet.
I en skotsk epidemiologisk studie hadde 84 % av kvinnene opplevd minst ett av de klassiske symptomene, mens 45 % opplevde symptomene som et problem. Faktorer som disponerer for symptomer er menopause før fylte 45 år, røyking, overvekt, undervekt (1). De fleste kvinnene trenger ingen behandling mot sine symptomer, eventuelt lavdoserte hormoner i en kort periode.
Hormonbehandling av menopausale symptomer
Indikasjon for behandling med hormoner er menopausale symptomer som gir så stort besvær at behandling er påkrevd. Medikamentell behandling består av østrogen + gestagen for kvinner med bevart livmor og østrogen til kvinner uten livmor. Lav dose og behandlingsvarighet under 5 år anbefales (1).
Årsaken til den strenge indikasjonen og korte behandlingsvarigheten er at hormonbehandling har vist å gi økt risiko for ulike alvorlige sykdommer, særlig brystkreft, venøs tromboembolisme og hjerte-karsykdommer. Det er også vist økt risiko for gallestein, demens og urininkontinens.
Selv om det er sett økt risiko for kvinner i alle aldre er risikoøkningen avhengig av alder. Det er sett mindre økning i risiko hos kvinner i alderen 50-59 år enn i gruppen over 60 år. Risikoøkningen ved kombinert østrogen-progesteron-behandling per 1000 kvinner per 5 års bruk for kvinner i alderen 50-59 år er som følger: Koronar hjertesykdom: 2,5 ekstra tilfelle. Brystkreft: 3 ekstra tilfelle. Slag: 2,5 ekstra tilfelle. Lungeemboli: 3 ekstra tilfelle. Det ble imidlertid sett 1,5 færre tilfelle med lårhalsbrudd og 0,5 færre tilfelle med kolorektal kreft. (2).
Osteoporose hos kvinner etter menopause
Osteoporose er en sykdom som karakteriseres av lav benmasse og skader på benvevets mikroarkitektur. Dette fører til en økt risiko for lavenergibrudd. Bentettheten hos voksne avgjøres av det oppnådde toppnivået av benmassen, gjerne i tidlig 20-årsalder, og det påfølgende bentapet. Risikoen for benbrudd ved lavenergitraumer øker som et kontinuum, uten noen terskelverdi. Osteoporose er primært genetisk betinget, men det genetiske set-up moduleres av ulike risikofaktorer. Hastigheten på mineraltapet fra skjelettet øker når østrogennivået synker. Hos friske kvinner er mineraltapet størst i året før og de første 2 årene etter menopausen (3,4).
Klinisk oppdages osteoporose ved lavenergibrudd. I fraværet av et lavenergibrudd vil en bentetthetsmåling kunne gi diagnosen. Bentetthet måles ved DXA-scan. Bentetthet målt til 2,5 standardavvik eller mer under median bentetthet til en populasjon av unge voksne (T-score på – 2,5 eller mindre), gir diagnosen. Lav benmasse (osteopeni) defineres som T-score mellom -1.0 og -2.5. De fleste lavenergibruddene forekommer forøvrig i denne gruppen rett og slett fordi det er så mange flere pasienter i denne kategorien (3,4).
Forebyggelse av osteoporose
Forebygging av lav benmasse og lavenergibrudd dreier seg om å optimere toppnivået for benmassen og minimere det påfølgende bentapet. Benmassen bygges opp i årene fram mot tidlig voksenalder. Faktorer som bidrar til et høyt toppnivå er riktig ernæring, særlig med tanke på kalsium og vitamin D, fysisk aktivitet (men ikke overdrevet), røykfrihet, lite alkohol og fravær av sykdommer som påvirker bentettheten (kroniske inflammasjonssykdommer, anorexia nevrosa, cøliaki, diabetes type 1 m.fl.).
Minimering av bentapet inneholder mange av de samme momentene som maksimering av toppverdien. Det dreier seg også her om riktig ernæring, moderat fysisk aktivitet inkludert vektbærende trening, røykeslutt og begrenset alkoholinntak. Videre må eventuelle sykdommer som assosieres med bentap behandles effektivt.
Riktig ernæring innbefatter et daglig inntak av 800IE (20 mikrogram) vitamin D og 1200mg kalsium. Fortrinnsvis bør dette oppnås gjennom et godt kosthold. Det er ikke konsensus rundt risiko for skade ved tilskudd av kalsium og vitamin D. De hersker blant annet uenighet omkring hvorvidt kalsiumtilskudd kan påvirke risikoen for kardiovaskulær sykdom (3,4).
Legemiddelbehandling for å minimere beintap
For pasienter med T-skår mellom -1 og -2,5 (osteopeni) foreslås det ingen legemiddelbehandling for å forebygge bentap dersom det ikke foreligger særskilte risikoforhold (3). Dersom det foreligger særskilte forhold som medfører høy 10-års-sannsynlighet for lavenergibrudd kan farmakologisk behandling likevel vurderes. Her må de forventede fordelene og ulempene ved behandlingen veies opp mot hverandre. Personer med T-skår under -2,5 eller tidligere ostoporotisk brudd har høy risiko for nye brudd og vil sannsynligvis ha fordeler av farmakologisk behandling.
WHO har utarbeidet et verktøy for beregning av bruddrisiko (Fracture Risk Assessment Tool, FRAX). Resultatet er en kalkulering av 10 års absolutt risiko for brudd, gitt som absolutt risiko for lårhalsbrudd og absolutt risiko for ett av fire vanlige lavenergibrudd assosiert med lav bentetthet (lårhalsbrudd, ryggvirvelbrudd, overarmsbrudd og håndleddsbrudd). Kalkulatoren har noen begrensninger men er det anbefalte verktøyet per i dag (3,4).
Kalkulatoren kan brukes i diagnostisk og terapeutisk øyemed. Dersom FRAX gir en 10-års totalrisiko for brudd på over 15% anbefales utredning med bentetthetsmåling. Resultatet fra denne kan plottes inn i FRAX for en bedre risikovurdering. Frakturforebyggende legemiddelbehandling bør vuderes dersom FRAX-skår inkludert bentetthetsmåling overstiger 20% (4). Spørsmålene som må gjennomgås gir også en god anledning til å diskutere risikofaktorer.
Alendronat Ved behov for medikamentell forebyggende behandling foreslås orale bisfosfonater som førstevalg. Alendronat er førstevalg i Norge, har god effekt og har vært i bruk lenge, slik at risikoprofilen ved disse er kjent. Bisfosfonater er imidlertid forbundet med flere bivirkninger. Alendronat kan skade slimhinnen i spiserøret og det er derfor svært viktig at tabletten kommer ned i magesekken. Dyspepsi og kvalme er vanlig. Atypisk femurfraktur og osteonekrose av kjevebenet er sjeldne, men alvorlige bivirkninger. Behandlingsvarigheten bør vurderes etter 3-5 år da den frakturforebyggende effekten synes å avta etter denne tiden og risiko for atypiske femurfrakturer øker etter 3 års behandling. Fortsatt behandling er aktuelt ved svært høy risiko for nye brudd. Dersom behandling seponeres bør man årlig vurdere ny oppstart basert på bentetthetsmåling, bruddforekomst og andre risikofaktorer.
Østrogen Østradiol hemmer osteoklastvirksomheten. Østrogensubstitusjon forhindrer beintap de første årene etter menopausen, men det er usikkert hvilken effekt østrogener har når det administreres lenge etter menopause. På grunn av bivirkningene av østrogentilførsel (se over) anbefales ikke østrogen som førstelinje-behandling for å redusere bentap. Den europeiske legemiddel-nemnden foreslår følgende indikasjon : østrogen er indisert som forebyggende behandling mot osteoporose hos postmenopausale kvinner med høy risiko for framtidig brudd dersom hun ikke tåler, eller har kontraindikasjoner mot, andre legemidler godkjent for å forebygge osteoporse. (3,4).
Referenser:- Norsk elektronisk legehåndbok. Klimakteriet. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 3. februar 2016).
- Martin KA, Barbieri RL. Menopausal hormone therapy: Benefits and risks. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. mai 2016).
- Lewiecki EM. Prevention of osteoporosis. In: UpToDate. www.helsebiblioteket.no. Sist oppdatert: 10. januar 2014
- Norsk elektronisk legehåndbok. Osteoporose. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 31. mai 2016).