Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Retningslinjer og dosering for melatoninbehandling til barn og ungdom (ADHD)



Fråga: Hva er gjeldende anbefalte retningslinjer for behandling med melatonin til barn og ungdom? Lege i barne- og ungdomspsykiatrien ønsker opplysninger om dosering, varighet av behandling og foretrukket preparat. Spørsmålet gjelder pasienter fra 6-18 år med diagnosen F90.0; forstyrrelser i aktivitet og oppmerksomhet. En del av disse behandles med sentralstimulerende, i hovedsak metylfenidat, og en vanlig bivirkning er problemer med innsovning om kvelden. Legen har forstått det slik at det tidligere har vært vanlig å behandle med melatonin, men at det den senere tid er mer skepsis til å behandle barn med melatonin over lengre tid. Legen finner imidlertid ikke gode retningslinjer for dette.

Svar:
Oppsummering:
Generelt anbefales ikke-medikamentelle tiltak og justering av behandling med sentralstimulerende midler ved søvnproblemer hos barn og unge med ADHD. Noen angir at melatonin kan forsøkes, avhengig av type søvnproblem, men bruk til behandling av langvarige søvnproblemer (>1 mnd) anbefales generelt ikke. Melatonin i vanlig kapsel eller tablett benyttes i hovedsak ved døgnrytmeforstyrrelser, mens depottabletter av melatonin (som Circadin) brukes ved behandling av insomni. Dosering til barn er usikker, men melatonin brukes i doser mellom 0,3-10 mg, avhengig av indikasjon.

Melatonin:
Melatonin er et hormon som er involvert i regulering av døgnrytme. Det er usikkert om melatonin har en direkte effekt på søvn, uavhengig av effekten på døgnrytmen (1). Melatonin i vanlig kapsel eller tablett (fås på registreringsfritak) benyttes i hovedsak ved døgnrytmeforstyrrelser, mens Circadin (depottabletter, melatonin frisettes over mange timer) brukes ved behandling av insomni (1). Circadin har godkjent indikasjon for kortvarig behandling av primær insomni karakterisert ved dårlig søvnkvalitet hos personer over 55 år (2). Utover dette er effekten på primær insomni dårlig dokumentert (3).

RELIS har i en rekke tidligere utredninger omtalt bruk av melatonin til barn (4-6).

F.90 diagnoser, behandling med sentralstimulerende legemidler og søvn:
Søvnproblemer er vanlig hos barn med ADHD eller relaterte diagnoser (7). Insomni og andre søvnproblemer er også en vanlig bivirkning av sentralstimulerende legemidler (8,9). Generelt er det uheldig å behandle legemiddelbivirkninger med andre legemidler, og dette bør være siste utvei. Gode rutiner ved sengetid og god søvnhygiene bør etableres (8,9). Om søvnproblemene er relatert til behandling med sentralstimulerende legemidler anbefales det å droppe eller redusere siste dose på dagen. Dersom langtidsvirkende preparat brukes bør legemidlet tas tidligere på dagen, eller man kan bytte til et korttidsvirkende preparat.

Retningslinjer:
Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer skriver at det er lite aktuelt å behandle barn med søvnløshet med sovemedisin (10). Videre skriver de at en del undersøkelser har vist at barn med ADHD kan respondere godt på melatonintilførsel. Selv om slik medisinering ser ut til å bli tolerert godt vet en lite om lantidseffekter (10). Ved langvarige søvnproblemer (> 1 mnd) bør man være forsiktig med hypnotika, og langvarig bruk bør unngås (11).

I veilederen utgitt av Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening angis det at tilskudd av melatonin kan forsøkes ved forstyrret søvn-våkenhetsrytme (bl.a. ved ADHD og autisme) (12). Dette er andrevalg, og tiltak for god søvnhygiene skal alltid prøves først og brukes parallelt. Medikamentell behandling er kun til kortvarig bruk, og kognitiv atferdsbehandling er førstevalg og brukes ved langtidsbehandling (12).

Norsk behandlingsretningslinje for ADHD omtaler ikke behandling av søvnvansker (13). Generell veileder i pediatri, utgitt av Norsk barnelegeforening, omtaler heller ikke bruk av melatonin annet enn ved kronisk utmattelsessyndrom. Norsk elektronisk legehåndbok oppsummerer at det er behov for mer forskning for å avklare melatonins plass i behandlingen av ADHD (18).

Legemiddelhåndboken angir at melatonin kan forsøkes til forskyvning av søvnfase og hos ungdom med innsovningsvansker (3). Ved søvnproblemer ved ADHD eller ADHD-nære tilstander eller søvnproblemer forårsaket av behandling med sentralstimulerende legemidler kan melatonin forsøkes i doser på 2-6 mg.

BMJ Best Practice anbefaler andre tiltak (se avsnitt "F.90 diagnoser..") ved insomni relatert til behandling med sentralstimulerende, medikamentell behandling (bl.a. melatonin) kan være til hjelp som siste alternativ (9).

I praksis viser det seg at melatonin brukes i stor grad for å behandle sekundære søvnproblemer hos barn og ungdommer med psykiatriske eller nevrologiske lidelser (14). Mange barn behandles over lengre tid (>3 år).

Dosering:
Det er usikkert hva som er optimal dosering av melatonin til barn og unge. I mange land er ikke substansen regulert som legemiddel, produkter fra ulike produsenter kan variere, og dosering er undersøkt i liten grad (9). Biotilgjengeligheten til melatonin er lav og variabel (3-75% / i snitt 15%) (3/15). En randomisert dosefinnende studie på barn (6-12 år) fant ingen dose-respons sammenheng mellom melatonin (0,05-0,15 mg/kg) på ulike parametre for innsovning (16).

Generelt brukes ofte 3 mg melatonin (ikke-depot) ved døgnrytmelidelser, mens 2 mg melatonin (depot) gis 1-2 timer før sengetid ved insomni (ikke spesifisert for barn) (1). Legemiddelhåndboken angir 1-3 mg melatonin for søvnfaseforskyvning (3).
I henhold til BUP-veilederen er det sett effekt av 3-5 mg melatonin per dag hos ungdom med forsinket søvn-våkenhetsrytme. Dosering på 0,5 mg 5-7 timer før sengetid er foreslått til barn med forsinket innsovning og insomni på grunn av forsinket søvnfase ved ADHD, på bakgrunn av effekt hos voksne (12).

En oppsummeringsartikkel angir følgende dosering: Insomni: 0,3-1 mg for unge barn, 2,5-5 mg for skolebarn og 5-10 mg for ungdommer og barn med spesielle behov. For døgnrytmeforstyrrelse angis 0,3-1 mg 4-5 t før sengetid som en typisk dose (17). En database basert på produktmonografier angir dosering til barn og ungdommer på 2-5 mg ved sengetid ved døgnrytmeforstyrrelser, evt. opp mot 10 mg (15).

Referenser:
  1. Bjorvatn B. Behandling av søvnproblemer med melatonin. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer. http://www.helse-bergen.no/no/OmOss/Avdelinger/sovno/sovn-og-sovnsykdommer/Sider/behandling-av-sovnproblemer-med-melatonin.aspx (Versjon: sept 2013)
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Circadin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sett: 8. juli 2016).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Melatonin. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 11. januar 2016).
  4. RELIS database 2016; spm.nr. 5888, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  5. RELIS database 2016; spm.nr. 6968, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  6. RELIS database 2015; spm.nr. 5371, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  7. Hysing M, Lundervold AJ et al. Association Between Sleep Problems and Symptoms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adolescence: Results From a Large Population-Based Study. Behav Sleep Med. 2015 Oct 27:1-15.
  8. Krull KR. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with medications. Version 27.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. april 2016).
  9. Attention deficit hyperactivity disorder in children. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. februar 2016).
  10. Pallesen S. Søvnløshet hos barn. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer. http://www.helse-bergen.no/no/OmOss/Avdelinger/sovno/sovn-og-sovnsykdommer/Sider/sovnloshet-hos-barn.aspx (Versjon: jan 2014).
  11. Bjorvatn B. Medikamentell behandling av søvnproblemer. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer. http://www.helse-bergen.no/no/OmOss/Avdelinger/sovno/sovn-og-sovnsykdommer/Sider/medikamentell-behandling-av-sovnproblemer.aspx (Versjon: Sept 2013)
  12. Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening. Faglig veileder for barne- og ungdomspsykiatri. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-barne--og-ungdomspsykiatrisk-forening/Nyheter/Den-nye-veilederen-er-endelig-klar/Faglig-veileder-for-barne-og-ungdomsspsykiatri/Del-2/f-51-sovnproblemer-sovnforstyrrelser-og-barne-og-ungdomspsykiatri/ (Publisert: april 2010).
  13. Helsedirektoratet. ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse- nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. IS-2060. http://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer (Utgitt: Desember 2014)
  14. Hartz I, Handal M et al. Paediatric Off-Label Use of Melatonin--A Register Linkage Study between the Norwegian Prescription Database and Patient Register. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2015 Oct;117(4):267-73
  15. Clinical Pharmacology 2016 database. Melatonin. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (Sett 8. juli 2016).
  16. van Geijlswijk IM, van der Heijden KB et al. Dose finding of melatonin for chronic idiopathic childhood sleep onset insomnia: an RCT. Psychopharmacology (Berl). 2010 Oct;212(3):379-91.
  17. Badin E, Haddad C et al. Insomnia: the Sleeping Giant of Pediatric Public Health. Curr Psychiatry Rep. 2016 May;18(5):47.
  18. Norsk elektronisk legehåndbok. ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 7. mars 2016).