Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Langtidsvirkende insulin til pasienter med svingende blodsukker



Fråga: Hvor finnes retningslinjer for behandling av diabetes pasienter som har vært behandlet med metformin og insulin men som etter hvert har fått svingende blodsukkerverdier? Hvordan skal insulatard brukes hos pasienter som over lengre tid har vært behandlet med insulatard og metformin men etter hvert utviklet svingende blodsukkerverdier?

Svar: Konklusjon: Helsedirektoratet har en omfattende veiledning som ligger på nettet dette er den Nasjonale veileder for behandling av diabetes (1). Videre er det er utarbeidet praktiske råd og behandlingslogaritmer i Norsk legemiddelhåndbok, Norsk elektronisk legehåndbok og f.eks internasjonalt Up to date data-basen(2,3,4).

Det foreligger noen generelle retningslinjer for blodverdier av blodsukker og kolesterol for Diabetes II; Pasienter <80 år; HbA1c < eller lik 7 %, BT rundt 140 og LDL< eller likk 2.5 mmol/L(<1.8 ved koronarsykdom), fastende blodsukker 5-6 mmol/L, ikke fastende 4-10mmol/L. Pasienter> 80 år; fastende BS 6-9, ellers i døgnet 6-12 mmol/L . Hba1c<9.

Hos pasienter med DMII med vedvarende forhøyede verdier av HbA1c er metformin førstevalg, alternativt sulfonylureaderivatene eller disse to legemidlene i kombinasjon. Sulfonylureaderivatene og repaglinid kan gi alvorlig hypoglykemi dette er en alvorlig og kjent komplikasjon hos eldre som får i seg lite ernæring til tider. Ved kontraindikasjoner mot f.eks metformin grunnet nyresvikt eller sulfonylureaderivater grunnet tilfeller med hypoglykemi kan man starte med insulin eller forsøke inkretin-mimetika , DPP4-hemmere og eller SGLT-2-hemmere. Vurdering av den blodglukoseregulerende behandling må gjøres kontinuerlig. Pasientenes kostvaner endres og ofte også deres endogene insulinproduksjon og som regel må pasientene etter hvert begynne med insulin, ofte med metformin på dagen og insulin til natten. I sykdomsperioder må pasienten og legen være særskilt oppmerksom på blodsukkernivåene. Pasienter som spiser lite og som står på sin faste insulindosering kan få hypoglykemiske episoder. Dette må gies oppmerksomhet og insulindoseringen må eventuelt justeres. En annen utfordring i behandlingen av eldre pasienter som ikke har tatt til seg tilstrekkelig ernæring er reernæringssyndrom med elektrolyttforstyrrelser, disse pasientene er spesielt utsatte for korreksjoner av hypoglykemi med glukosinfusjon uten samtidig å korrigere elektrolyttforstyrelsene. Pasienter med lave fosfatverdier, kaliumsverdier kan få alvorlige arrytmier. Pasientenes compliance i forhold til egenmedisinering kan bli dårligere under sykdom og føre til ketoacidose, i tillegg kan sykdom f.eks infeksjoner og medikamenter som gies ved sykdom ( f.eks steroider) kunne påvirke blodsukkernivåene. Ved regulering av blodsukker nivåene hos gamle pasienter er det spesielt viktig at man vurderer risikoen for at pasientene kan få problemer med hypoglykemi dersom man øker fast medisinering av insulin under pågående steroidebehandling dersom denne skal seponeres like før utskrivelse eller nedtrappes etter utskrivelse. Videre er det viktig å merke seg at blodglukosnivåer for eldre i faste er 6-9 mmol/L, ellers i døgnet er 6-12 mmol/L, dette er vesentlig så pasientene ikke overdoseres på kveldoseringen av insulin og ender i hypoglykemi. Målverdien for HbA1c hos eldre er <9 % (1,2,3). Det finnes en grense for behandlingsintensitet for HbA1c, meta-analyser viser ikke at det foreligger reduksjon av mortalitet ved HbA1c <6 (5,6). Dette gjelder også for blodtrykksende behandling hos eldre hvor systolisk BT <120 påviste ingen gevinster iforhold til BT <140 (6). Hos diabetes-II-pasienter er vektkontroll viktig for å kunne få til en metabolsk kontroll mtp. episoder med hypereglykemi. Hos eldre pasienter med hypoglykemiske episoder må doseringsnivåer, compliance i forhold til dosering kontrolleres, videre er det vikig å gjøre en ernæringsmessig status med ernæringsfysiolog av pasienten.

Referenser:
  1. Nasjonale faglige retningslinjer: Diabetes-Forebygging, diagnotikk og behandling. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/diabetes/10.behandling/10.13-behandling/10.13.1-behandlingsstrategi. Søkt 27.07.2016.
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Tittel. http://www.legemiddelhandboka.no/. Søkt 27.07.2016.
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Diabetes. http://www.legehandboka.no/. Søkt 27.07.2016.
  4. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. Diabetes. http://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 27.07.2016.
  5. C. J Currie, J .R Peters et al. "Survival as a function of HbA 1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study." The Lancet 375.9713 (2010): 481-489.
  6. R Boussageon, T Bejan-Angoulvant et al. "Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials." Bmj 343 (2011): d4169.
  7. M Brunström, B Carlberg et al. "Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses." bmj 352 (2016): i717.