Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Høye perorale doser med B-vitamin i stedet for injeksjoner



Fråga: En lege har forskrevet TrioBe tabletter med dosering 4 tabletter daglig i én måned og deretter 3 tabletter daglig i én måned og begrunnet dette med at man kan oppnå like god effekt med høye doser av tabletter som med injeksjon, spesielt i dette tilfelle hvor pasienten har stor mangel på vitamin B. Apotekfarmasøyt spør om dette er riktig.

Svar: Det er ikke presisert i spørsmålet om pasienten har mangel på ett eller flere B-vitaminer. Vi er heller ikke kjent med eventuell bakenforliggende årsak eller faktorer som kan disponere for B-vitaminmangel hos den aktuelle pasienten.

For behandling av vitamin B12-mangel angir NEL (1) at studier tyder på at peroral behandling med 1000-2000 mikrogram cyanokobalamin (vitamin B12) daglig er like effektivt som intramuskulære injeksjoner for å normalisere hematologiske og nevrologiske symptomer ved B12-mangel. Bruk av tabletter medfører noe langsommere remisjon, men dette kan være nyttig hos eldre pasienter. Etter to måneders behandling bør det være tydelig respons. Ved manglende respons skiftes til injeksjonsbehandling. TrioBe inneholder 500 mikrogram per tablett (alternativ er Behepan eller Betolvex tabletter - begge på reg. fritak). Norsk legemiddelhåndbok (2) angir at enteral absorpsjon av vitamin B12 er liten og forutsetter tilgang til intrinsic faktor, galle og natriumhydrogenkarbonat. Peroral behandling med 1 mg cyanokobalamin daglig er tilstrekkelig til å gi remisjon av pernisiøs anemi og er en fullgod vedlikeholdsbehandling. Det henvises også her til at egnede tablettpreparater kan skaffes etter søknad om godkjenningsfritak. Peroral behandling av vitamin B12-mangel ble tidligere i 2016 diskutert i en artikkel i Tidsskrift for den norske legeforening (3).

Preparatet Triobe er et kombinasjonspreparat som inneholder 0,5 mg (500 mikrogram) cyanokobalamin, 0,8 mg (800 mikrogram) folsyre og 3,0 mg (3000 mikrogram) pyridoksin. Godkjent indikasjon er forebygging av symptomgivende mangel på vitamin B6, vitamin B12 og folsyre ved utilstrekkelig inntak av føde eller malabsorpsjon, spesielt hos eldre. Anbefalt dosering i den godkjente norske preparatomtalen er 1 tablett daglig (4).

B-vitaminer er vannløselige og lite toksiske, selv i store doser (4,5).

VURDERING
Inntak av 3-4 tabletter TrioBe daglig vil gi den cyanokobalamindosen som ovenfor er angitt som nødvendig for å korrigere vitamin B12-mangel, men doseringen er høyere enn anbefalinger i preparatomtalen. Denne dosen vil også medføre at pasienten får tilskudd av folsyre og pyridoksin, men det er ikke kjent for oss om han faktisk har mangel også på disse B-vitaminene. Siden B-vitaminer er vannløselige, har lav toksisitet og i dette tilfellet skal brukes i begrenset tid, mener vi imidlertid at den forskrevne behandlingen ikke vil utgjøre noen overdoseringsfare hvis det egentlig ikke er behov for behandling med folsyre og/eller pyridoksin til denne pasienten. Det er viktig at behandlingseffekten følges opp av legen med nye blodprøver.

Dersom det er ønskelig å gi pasienten behandling med et rent, høydosert cyanokobalaminpreparat, kan et uregistrert tablettpreparat benyttes i stedet for TrioBe.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok (NEL). Vitamin B12 mangel. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 27. april 2016).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell (NLH). L4.1.2.1 Cyanokobalamin, hydroksykobalamin. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 24. februar 2016).
  3. Haffner J. Peroral behandling av vitamin B12-mangel. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136 (2): 108.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) TrioBe. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. august 2016).
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell (NLH). L23 midler ved ernæring og væskesubstitusjon. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 24. mai 2013).