Frågedatum: 2016-11-08

RELIS database 2016; id.nr. 7721, RELIS Sør-Øst

Allergi (type 1) etter inntak av kodein/paracetamol (Paralgin forte) og etylmorfin (Cosylan)

Fråga: Pasient fikk hevelse i ansikt og hals, samt pustevansker etter inntak av henholdsvis etylmorfin (Cosylan) og kodein/paracetamol (Paralgin Forte). Reaksjonene oppstod raskt etter inntak og var klassifisert som type 1 allergiske reaksjoner. Er dette kjente type 1 reaksjoner av opioider, og hva kan være andre årsaker til disse reaksjonene?

Svar: Morfin og lignende substanser kan gi allergiske reaksjoner (immunologisk anafylaksi) og reaksjoner relatert til direkte histaminfrigjøring (ikke-immunologisk analyfaksi). Opioider, som blant annet kodein, kan forårsake histaminfrigjøring via direkte mastcelle degranulering , som videre kan føre til milde reaksjoner som urtikaria. Dette er relativt vanlig. I tillegg er mer alvorlige anafylaktiske reaksjoner også sett i sjeldne tilfeller (1).

Videre bruk av tilsvarende opioidpreparater er kontraindusert hos pasienter som tidligere har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner etter bruk av morfin og lignende preparater. Opioidagonister som oksykodon, kodein og hydromorfon er ikke anbefalt til bruk for disse pasientene. Alternativt kan pasientene prøve behandling med opioidagonister som fentanyl eller metadon (2).

Etylmorfin (Cosylan)
De aktive bestanddelene i Cosylan er etylmorfin og sagradabarkekstrakt som er tilsatt for å motvirke den forstoppende effekten av etylmorfin. Etylmorfin metaboliseres til etylmorfin-6-glukuronid (hovedmetabolitt), morfin og noretylmorfin (3). Angioødem, anafylaktisk reaksjon, eksantem og urtikaria er kjente bivirkninger med ukjent frekvens (3). Anafylaktiske/allergiske reaksjoner, tørr munn, tap av bevissthet, blodtrykksfall, dyspne, hoven tunge, synkope og lignende reaksjoner er flere ganger meldt som bivirkninger av Cosylan i den norske bivirkningsdatabasen (4).

I dette tilfellet kan det ikke utelukkes at pasienten også kan ha reagert på noretylmorfin, sagradabark eller andre metabolitter. Gjentatt eksponering for lignende substanser (kodein og etylmorfin) øker sannsynligheten for at det er disse stoffene pasienten har reagert på.

Kodein (Paralgin Forte)
Kodein omdannes til aktivt morfin via CYP2D6. Grad av omdanning avhenger av pasientens CYP2D6-metabolisme. I preparatomtalen for Paralgin Forte er hypersensitivitet overfor legemidlet, allergiske hudreaksjoner og eksantem oppgitt som sjeldne bivirkninger (5). Allergiske og anafylaktiske reaksjoner, urtikaria, synkope, dyspne og respirasjonsdepresjon er flere ganger meldt som bivirkninger i den norske bivirkningsdatabasen (4).

Det kan ikke utelukkes at pasienten har reagert på kodein eller hjelpestoffer i Paralgin Forte i tillegg til morfin.

VURDERING
Anafylaktiske reaksjoner er kjente bivirkninger av både etylmorfin (Cosylan) og kodein/paracetamol (Paralgin Forte), og det er sannsynlig at pasientens reaksjoner var forårsaket av disse legemidlene. Begge omdannes til morfin, slik at pasientens anafylaktiske reaksjoner kan ha skyldtes morfin. Dersom det er ønskelig å prøve andre opioider er fentanyl eller metadon mulige alternativer. Dette bør gjøres under overvåkning og med anafylaksiberedskap. Alternativt kan RELIS kontaktes for videre drøfting.

1. Kemp SF, Kelso JM et al. Pathophysiology of anaphylaxis. Version 15.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 7. november 2016).
2. Clinical Pharmacology 2016 database. Morphine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (7. november 2016).
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cosylan. http://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 7. november 2016).
4. Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen (Søk: 7. november 2016).
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paralgin Forte. http://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 7. november 2016).