Frågedatum: 2016-11-09

RELIS database 2016; id.nr. 7733, RELIS Sør-Øst

Innhold av C-vitamin i ulike jernpreparater og C-vitaminets betydning for jernopptaket

Fråga: Apotekansatt har flere spørsmål om C-vitamin og jernpreparater. Hvor mye C-vitamin inneholder Niferex og Gevita jern tyggetabletter? Hvordan påvirker C-vitamin jernopptaket? Bør apotekkunden tilbys C-vitamintilskudd ved kjøp av jerntilskudd som Niferex og Gevita jern tyggetabletter?

Svar: Innhold av askorbinsyre i Niferex og Gevita jern tyggetabletter . Niferex er et høydosert jernpreparat og dermed et legemiddel. Niferex består av jernsaltet ferroglysinsulfat (jernbisglysinat) og inneholdet tilsvarer 100 mg Fe2+. Niferex inneholder askorbinsyre, men mengden er ikke oppgitt i den fullstendige preparatomtalen (1). Ved kontakt med produsentens representant i Norge får vi oppgitt at hver kapsel inneholder 20 mg askorbinsyre (2). Til sammenlikning inneholder en desiliter appelsinjuice mellom 30 og 35 mg vitamin C, og anbefalt daglig inntak av Vitamin C hos friske voksne, av generelle helsemessige grunner, er på 75 mg (3).

Gevita jern tyggetabletter er et lavdose jernpreparat og derfor et kosttilskudd, ikke et legemiddel. Det opplyses på hjemmesiden til Apotek 1 at produktet gir 14 mg jern per tablett i form av jernsaltet jernfumarat (inneholder Fe2+) og er tilsatt askorbinsyre i form av natrium L-askorbat og L-askorbinsyre (4). Vi har ikke oppnådd kontakt med produsenten for å få informasjon om innholdet av C-vitamin.

Askorbinsyre ( C-vitamin ) og absorpsjon av jern
Absorpsjonen av jern foregår først og fremst i duodenum (tolvfingertarmen), men kan foregå videre i tynntarmen. Absorpsjonen av jern er kompleks og påvirkes av mange faktorer, deriblant formen jernet foreligger i, mengde jern som er lagret i kroppen og grad av nydannelse av røde blodlegemer. Jern kan forekomme som hemjern (kjøtt, fjærkre, fisk) og ikke-hemjern (jern fra brød, kornprodukter, frukt og grønnsaker). Ikke-hemjern kan være som Fe2+( 2-verdig) eller Fe3+ (3-verdig). Jern i matvarer er i hovedsak hemjern eller 3-verdig (Fe3+) mens de fleste jerntilskudds-produkter er 2-verdig (også jerntilskudds-produkter som markedsføres som hemjern inneholder 2-verdig jern) (5).

Komponenter i kosten kan virke stimulerende eller hemmende på jernopptaket. Absorpsjonen av ikke-hemjern fra kosten fremmes av blant annet askorbinsyre, kjøtt og fisk, og hemmes av blant annet te, kaffe og melk (5-7). Opptaket av hemjern er effektivt, fordi det ikke påvirkes av kostfaktorer (5).

Tre-verdig jern er dårlig løselig ved en pH > 3 og dermed dårlig absorberbar da pH i tolvfingertarmen ofte kommer over dette nivået. To-verdig jern (Fe2+) er mer lettløselig, også i mer moderat sure miljøer, og absorberes best i mildt sure miljøer (8). To-verdig jern er løselig til og med ved pH 7-8, som er målt i duodenum (7). Den sure magesaften bidrar til å holde pH i duodenum mildt sur. Askorbinsyre bidrar til å redusere det 3-verdige jernet (Fe3+) i matvarer til to-verdig jern (Fe2+). Videre kan askorbinsyre bidra til at miljøet i tolvfingertarmen er mildt surt, og dermed optimalt for opptak av 2-verdig jern.

Både Niferex og Gevita jern tyggetabletter inneholder 2-verdig jern, som altså er lett løselig i sure miljøer. Vi har ikke funnet tilstrekkelig dokumentasjon for å anbefale samtidig administrasjon av askorbinsyre ved bruk av 2-verdig jerntilskudd. Askorbinsyre har, så langt vi har brakt det på det rene, først og fremst effekt ved 3-verdig jern, som reduktant og kelator (5). En systematisk oversiktsartikkel om jerntilskudd til premenopausale kvinner fra anerkjente Cochrane Library har sett på jerntilskudd alene og med vitamin C. De fant ikke sikre data på at samtidig administrasjon av vitamin C med jerntilskudd hadde effekt i forhold til jerntilskudd alene (forskjell i effekt til fordel for tilskudd ble målt på prevalens av anemi, men ikke på konsentrasjon av hemoglobin og ferritin-nivå) (9).

Det viktigste rådet til pasienter som har behov for jerntilskudd er at dette tas utenom måltider for å sikre optimalt opptak. Vi har ikke funnet dokumentasjon for å anbefale C-vitamintilskudd samtidig. For optimalt opptak av jern fra matvarer vil askorbinsyre være fremmende. Dette kan for eksempel skje ved samtidig inntak av et halvt glass appelsinjuice.

Ved behov for mer informasjon om jerntilskudd ved jernmangel viser vi for øvrig til RELIS sin publikasjon «Dosering av perorale jernpreparater» (https://relis.no/publikasjoner/2015/dosering_av_perorale_jernpreparater/) for videre lesning (6).

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Niferex. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. november 2016).
2. Representant for firmaet Jan F. Andersen A/S, pers. medd. 2. november 2016.
3. Helsedirektoratets anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet. https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/806/Anbefalinger-om-kosthold-ernering-og-fysisk-aktivitet-IS-2170.pdf. Lest: 2. november 2016.
4. Apotek 1 nettsider. Gevita jern tyggetabletter. https://www.apotek1.no/produkter/gevita-jern-tyggetabletter-100stk-865349p (Lest 2. november 2016).
5. Borch-Iohnsen B, Hagve TA et al. Regulering av jernbalansen. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:858-62 (www.tidsskriftet.no).
6. Bergman J, Brenne I. Dosering av perorale jernpreparater. RELIS. https://relis.no/publikasjoner/2015/dosering_av_perorale_jernpreparater/. Publisert 22. april 2015.
7. Camaschella C, Schrier SL. Regulation of iron balance. In: UpToDate. www.helsebiblioteket.no. Sist oppdatert 11 november 2015.
8. Schrier S, Aerbach M. Treatment of iron deficiency anemia in adults. In: UpToDate. www. Helsebiblioteket.no. Sist oppdatert 29. september 2016.
9. Low MSY, Speedy J et al. Daily iron supplementation for improving anaemia, iron status and health in menstruating women (review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD009747