Blodtrykksmedisin uten impotens som bivirkning

Fråga: En pasient har brukt flere ulike blodtrykksmedisiner og bruker nå Losartan/hydroklortiazid 100 mg/25 mg. Har fremdeles høyt blodtrykk på 150/100. Pasienten har problemer med potensen og er interessert i å bytte blodtrykksmedisin. Lege spør om det finnes alternative blodtrykksmedisiner som ikke har impotens/erektil dysfunksjon som bivirkning.

Svar: I det aktuelle tilfellet har ikke RELIS opplysninger om hvilke blodtrykkssenkende midler pasienten har forsøkt tidligere, om han eventuelt bruker andre legemidler eller har andre relevante sykdommer enn hypertensjon.

Generelt om medikamentell blodtrykksbehandling
Når det gjelder blodtrykksbehandling generelt så er kalsiumblokkere, ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister (AII-blokkere) og tiazider alle aktuelle førstevalg. Betablokkere og alfablokkere er ikke førstevalg hos pasienter med ukomplisert hypertensjon (1-3).

Legemidler og impotens/erektil dysfunksjon
Legemidler som blant annet påvirker det serotonerge, dopaminerge og adrenerge nervesystem kan medføre seksuelle forstyrrelser i form av impotens/erektil dysfunksjon. Eksempler på legemidler som kan gi impotens som bivirkning er enkelte antihypertensiva, antipsykotika og antidepressiver.

Blant antihypertensive legemidler er det spesielt diuretika av tiazidtypen, og i noen grad betablokkere, som kan medføre svikt i potensen (4-8). Ikke-selektive betablokkere er antatt å være den type betablokkere som i størst grad kan gi impotens/erektil dysfunksjon som bivirkning, men selektive betablokkere antas å i mindre grad kunne gi denne bivirkningen (8).

Det er mindre sannsynlig at kalsiumblokkere, AII-blokkere og ACE-hemmere skal gi impotens som bivirkning, og blant disse blir gjerne kalsiumblokkere og AII-blokkere trukket frem som gunstige å forsøke ved impotens og samtidig behov for blodtrykksbehandling (4-7).

Den aktuelle pasienten bruker et kombinasjonspreparat som inneholder losartan og hydroklortiazid. Losartan er en angiotensin II-antagonist (AII-blokker) (9). Hydroklortiazid hører til gruppen tiazider og er et diuretikum. Impotens er angitt å være en kjent, men mindre vanlig bivirkning av kombinasjonspreparatet losartan/hydroklortiazid (10). I den godkjente preparatomtalen til losartan alene er impotens angitt å være en bivirkning med ukjent frekvens (9).

Vurdering
Ved blodtrykksbehandling generelt er kalsiumblokkere, ACE-hemmere, AII-blokkere og tiazider alle aktuelle førstevalg. I det aktuelle tilfellet er det en mulig løsning å seponere i hvert fall tiazidet (hydroklortiazid). Losartan kan eventuelt forsøkes alene uten kombinasjonsbehandling med tiazid. Det er imidlertid ikke sikkert at man da klarer å senke blodtrykket tilfredsstillende, og impotens kan i enkelte tilfeller også forekomme ved bruk av losartan alene.

Dersom man skulle ønske å forsøke helt andre antihypertensiva enn losartan og hydroklortiazid, er det aktuelt å forsøke kalisumblokker, en annen AII-blokker, eller eventuelt ACE-hemmer. Ved behov kan eventuelt kalisumblokker og AII-blokker eller ACE-hemmer kombineres. Kalsiumblokkere og AII-blokkere blir gjerne trukket frem som mest gunstige å forsøke ved impotens og samtidig behov for blodtrykksbehandling.

Rangering av de ulike legemidlene, bivirkningsfrekvens
Ved søk i godkjente preparatomtaler (SPC) til de ulike kalsiumblokkerne, AII-blokkerne og ACE-hemmerne fremkommer det noen forskjeller i frekvens av bivirkningen impotens/erektil dysfunksjon. Det er imidlertid usikkert om disse frekvensene faktisk speiler den reelle bivirkningsfrekvensen.
Frekvens av bivirkningen er som følger:

Kalsiumblokkere

(11)
Lerkanidipin: Impotens/erektil dysfunksjon er ikke angitt som kjent bivirkning.
Isradipin: Svært sjeldne.
Felodipin: Sjeldne.
Amlodipin: Mindre vanlige.
Nifedipin: Mindre vanlige.

AII-blokkere

(12)
Impotens/erektil dysfunksjon er ikke angitt som kjent bivirkning av AII-blokkerne utenom losartan, der det er angitt at frekvens ikke er kjent.

ACE-hemmere

(13)
Kaptopril: Svært sjeldne.
Zofenopril: Sjeldne tilfeller.
Zofenopril: Forbigående tilfeller.
Enalapril: Mindre vanlige.
Lisinopril: Mindre vanlige.
Perindopril: Mindre vanlige.

Dersom pasienten har tilleggssykdommer (som angina pectoris, hjertesvikt, arytmi, diabetes, urinsyregikt eller astma) må den medikamentelle blodtrykksbehandlingen tilpasses i forhold til dette.

Andre årsaker til impotens
Det antas at impotens/erektil dysfunksjon i opptil 80% av tilfellene har en tilgrunnliggende organisk årsak (4). Bortsett fra medikamentelt utløst impotens er karsykdom en viktig årsak til impotens (4-8). Sviktende potens kan være et tidlig tegn på progresjon av karsykdom, og menn med impotens har økt risiko for koronar-, cerebrovaskulær- og perifer vaskulær sykdom. Arterielle lidelser som arteriosklerose kan begrense blodstrømmen og dermed forhindre et passende trykk i sinusoidene i penis. Den venøse avstengende funksjon i svamplegemene blir redusert ved utilstrekkelig fylning av sinusoidene, med impotens som følge (4).

Blodtrykksbehandling og etterlevelse av behandling
Det er angitt at pasienten, til tross for behandling med losartan/hydroklortiazid, fortsatt har høyt blodtrykk. Utilstrekkelig medikamentell behandling er den vanligste årsaken til behandlingssvikt (2). Behandlende lege må forsikre seg om at pasienten tar medikamentet som avtalt. Dersom pasienten opplever bivirkninger av behandlingen, som impotens, er det mulig at pasientens etterlevelse av behandlingen ikke er optimal (7). Ved mistanke om feil eller manglende medisinbruk, er det en mulighet å måle serumkonsentrasjon av antihypertensiva (2).

Referenser:

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T8.1 Hypertensjon. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 24. juni 2016).
2. Norsk elektronisk legehåndbok. Hypertensjon. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 10. november 2016).
3. Helsedirektoratet. Retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Kapittel 6 Medikamentelle tiltak. www.helsedirektoratet.no (Utgitt: April 2009).
4. Norsk elektronisk legehåndbok. Erektil dysfunksjon, tilstand. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 13. juni 2016).
5. Agronin M. Sexual dysfunction in older adults. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 05. februar 2016).
6. Cunningham GR, Rosen RC. Overview of male sexual dysfunction. In UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. mai 2016).
7. Reffelmann T, Kloner RA. Sexual function in hypertensive patients receiving treatment. Vasc Health Risk Manag. 2006 Dec; 2(4): 447–55.
8. Khaja AI, Sequeira RP et al. Antihypertensive Drugs and Male Sexual Dysfunction: A Review of Adult Hypertension Guideline Recommendations. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2016 May; 21(3): 233-44.
9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Losartan. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. mars 2016).
10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Losartan/Hydrochlorothiazide. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. mars 2016).
11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Selektive kalsiumantagonister med primært vaskulær virkning. http://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 30. november 2016).
12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Angiotensin II-antagonister, usammensatte preparater. http://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 30. november 2016).
13. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) ACE-hemmere, usammensatte preparater. http://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 30. november 2016).