Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av alvorlig osteoporose ved redusert nyrefunksjon



Fråga: En kvinne i 60-årene har osteoporose av alvorlig grad. Det er indikasjon for antiresorptiv behandling. Hun har imidlertid redusert nyrefunksjon med e-GFR på 35 og kreatinin på 136, og bør ifølge spørsmålsstiller således ikke ha bisfosfonater. Hun er angivelig for ung til å få Prolia (denosumab) på blå resept. Det er ønskelig å søke om Forsteo (teriparatid), men spørsmålsstiller ser at alvorlig nedsatt nyrefunksjon er oppgitt som en kontraindikasjon. Hva vil det si i denne sammenhengen -er behandling med Forsteo kontraindisert hos den aktuelle pasienten?

Svar: Vurdering
Med utgangspunkt i den norske preparatomtalen til Forsteo (teriparatid), og at den aktuelle pasienten vurderes til å ha en moderat nedsatt nyrefunksjon, vil det i utgangspunktet ikke være kontraindisert å bruke teriparatid. Også internasjonal litteratur og klinisk veileder angir at teriparatid kan brukes hos pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon (inntil GFR 30), dersom disse pasientene ikke samtidig har unormale biokjemiske parametere med tegn til hyperparatyreoidisme eller hyperfosfatemi.

Teriparatid må imidlertid brukes med forsiktighet hos pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon, og må følges nøye med tanke på bivirkninger eller redusert effekt. I det aktuelle tilfellet må det gjøres en totalvurdering av risiko/nytte av behandlingen med forslagsvis supplementerende måling av albuminuri, PTH, fosfat, ALP, kalsium, vitamin D.

Bakgrunn
I den norske preparatomtalen (SPC) til Forsteo (teriparatid) er det angitt at legemidlet ikke skal brukes av pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon, og at det skal brukes med forsiktighet ved moderat nedsatt nyrefunksjon.

Vi er ikke kjent med den bakenforliggende årsaken til pasientens reduserte nyrefunksjon. Vi legger til grunn at det dreier seg om konisk nyresykdom. Kronisk nyresykdom deles generelt inn i ulike stadier (stadium 1-5) ut i fra GFR-verdi og evt. nyreskade (2-5). Den aktuelle pasienten har e-GFR på 35 mL/min, noe som tilsvarer stadium 3b og en moderat nedsatt nyrefunksjon (2-5).

Det finnesrealtivt lite litteratur på osteoporosebehandling av pasienter med nedsatt nyrefunksjon, men spesielt på pasienter med moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon. En årsak til dette er at disse pasientene har blitt ekskludert fra studier på grunn av sin tilstand.

Det amerikanske, anerkjente oppslagsverket UpToDate angir at de farmakologiske behandlingsalternativene ved osteoporose hos pasienter med eGFR >/= 30 mL/min. ikke skiller seg fra behandlingsalternativene for postmenopausale kvinner/eldre menn som ikke har kronisk nyresykdom (5). Dette gjelder imidlertid kun dersom pasientene med nyresykdom ikke har unormale biokjemiske parametere med tegn til hyperparatyreoidisme eller hyperfosfatemi. Før man eventuelt initierer behandling hos disse pasientene må det gjøres undersøkelser med tanke på hyperparatyreoidisme og unormal benmetabolisme som kan ha andre årsaker enn osteoporose (5).

En post-hoc analyse av Fracture Prevention Trial (6) viste effekt og sikkerhet ved bruk av teriparatid hos pasienter med e-GFR ned til 30 mL/min. Det finnes en teoretisk bekymring for at pasienter med pre-eksisterende hyperparatyreoidisme kan få en forverring av sin tilstand ved behandling med teriparatid, og at de anabole effektene på benvevet da vil kunne bli mindre enn benresorpsjonen (5-7).

I 2009 ble det utgitt en internasjonal veileder for behandling av beinsykdom, deriblant osteoporose, hos pasienter med kronisk nyresykdom (7). Det finnes i tillegg et foreløpig utkast til en faglig oppdatering av denne veilederen. Veilederen anbefaler at pasienter med kronisk nyresykdom grad 3 med normal PTH-verdi skal behandles på samme måte som andre nyre-friske pasienter med osteoporose/høy frakturrisiko (7).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Forsteo. http://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 15. mars 2017 ).
  2. Levey AS, Inker LA. Definition and staging of chronic kidney disease in adults. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. november 2016).
  3. Oslo universitetssykehus. Metodebok for indremedisinere 2012. 14. utgave. Kronisk nyresvikt. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/metodebok
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Kronisk nyresvikt. http://www.legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 18. mai 2015).
  5. Miller PD. Osteoporosis in patients with chronic kidney disease: Diagnosis, evaluation, and management. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. september 2016).
  6. Miller PD, Schwartz EN et al. Teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis and mild or moderate renal impairment. Osteoporos Int 2007; 18: 59.
  7. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2009; 76 (Suppl 113): S1-130. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19644521