Citalopram og depersonalisering/derealisering
Fråga: Lege har en pasient som over en 3 års periode fikk foreskrevet citalopram 20 mg for depresjon. Han forteller om en reaksjon i form av likegyldighet overfor økonomi og menneskelige relasjoner som strakk seg over flere år (under pågående behandling), og som ettterhvert medførte at han fikk store problemer. Lege spør om vi er kjent med flere tilfeller av denne typen bivirkninger av citalopram, som ser ut til først og fremst å gå vesentlig lenger enn den emosjonelle flathet som en god del pasienter rapporterer?
Svar: Svaret er gitt utifra at vi tror det dreier seg om depersonalisering/derealisering - på engelsk også kalt 'emotional numbness' (1,2). Depersonalisering er karakterisert ved en endring i oppfattelse eller opplevelse, pasienten føler seg underlig eller uvanlig, nesten som om han ikke er seg selv lenger eller opererer i en slags drøm eller tåke. Det kan sammenlignes med den uvirkelige følelse mange av oss kan ha om vi er til intervju eller opplever andre stressende situasjoner hvor en del av oss synes å fungere automatisk og ikke under full kontroll. Derealisering refererer til et lignende sett av følelser og iakttakelser som de som ses ved depersonalisering, men i dette tilfellet applisert på verden heller enn personen selv. Pasienten klager over 4 typiske symptomer: være koblet fra kroppen, emosjonell flathet, følelse av løsrivelse fra personlige minner og følelse av at verden utenfor er uvirkelig. Til tross for dramatikken i dette, er pasientene ikke oppmerksom på den manglende realitet i forandringen(e). Sanseapparatet er normalt og kapasiteten for emosjonelle uttrykk intakt.
Disse følelsene av depersonalisering eller derealisering kan ses ved angsttilstander, men er også vanlig i depresjoner. Hvis de starter første gang etter oppstart med et antidepressivum, bør dette seponeres. Symptomene vil da forsvinne innen timer eller noen få dager. Healy sier depersonalisering og derealisering er dissosiative reaksjoner som er relativt vanlige bivirkninger av antidepressiva (1). Dokumentasjonen i litteraturen er likevel svært begrenset, og vi har funnet kun to publiserte kasuistikker, en på reboksetin og en på fluoksetin (3,4).
Depersonalisering (DPD) er også en tilstand i seg selv foruten å være en legemiddelbivirkning eller komorbid tilstand (2). Depersonalisering er vist å korrelere med angstmål, og pasienter med diagnosen DPD har ofte høyt angstnivå. DPD kan også sammenfalle med stressende livssituasjoner eller med livstruende situasjoner.
Det er ikke funnet noen eksplisitt forklaring på hva disse reaksjonene skyldes (2). Dokumentasjonen peker mot at serotonerge mekanismer er involvert. En rekke stoffer med først og fremst serotonerge effekter er rapportert å indusere opplevelser som er depersonaliseringslignende og dette styrker teorien. Flere rapporter på bruk av SSRIer hos pasienter som har DPD antyder at disse kan ha en rolle i behandling av DPD, men dokumentasjonen så langt er ikke overbevisende.
I begge kasuistikkene vi har funnet har pasienten blitt bra få dager etter seponering (3,4). Khazaal og Zullinos kvinnelige pasient sto på citalopram og fikk så lagt til reboksetin. Etter dose nr 2 opplevde pasienten en plutselig, men vedvarende følelse av uvirkelighet og klaget over en økt følelse av løsrivelse fra omgivelsene som om hun var med i en film eller drøm. Hun beskrev også følelsen som om hun observerte seg selv utenfra. Etter seponering, altså etter disse to dosene, ble hun betraktelig bedre første døgnet og helt bra i løpet av 5 dager. Forfatterne sier det også bør stilles spørsmål ved citaloprams rolle, men henviser til at de ikke har funnet rapportert depersonalisering på SSRI (3). Det er imidlertid en rapport på depersonalisering mistenkt indusert av fluoksetin (4). Black og Wojcieszeks pasient, også kvinne, hadde i mange år hatt en bipolar lidelse. Hun ble startet opp på litium + amitriptylin. Da hun ikke ble bedre, ble amitriptylin byttet ut med fluoksetin. 3 dager senere rapporterte hun en følelse av uvirkelighet. Det ble notert at hun hadde et merkelig og fiksert smil og sa: ”Hvor er jeg? Jeg vet hvor jeg er, men jeg vet ikke hvor jeg er”. Hun sa hun følte seg løsrevet fra omgivelsene som om hun var del av en film eller drøm selv om hun forsto at disse følelsene ikke var virkelige. Følelsen av depersonalisering fluktuerte over de neste 3 dagene. Til slutt ble fluoksetin seponert og innen 1 døgn var pasienten kvitt disse bisarre opplevelsene.
I den norske bivirkningsdatabasen finnes etter 2003 1 rapport der Cipralex (escitalopram) ble mistenkt å ha gitt ulike symptomer som mani, ukritisk atferd, agitasjon, depersonalisering, forvirring og endret personlighet og vekttap (5). Disse symptomene forsvant etter seponering. I Verdens helseorganisasjons internasjonale database over spontanrapporterte bivirkninger ligger det per i dag vel 100 rapporter der citalopram eller escitalopram har vært assosiert med diagnosen depersonalisering (6). For ca. halvparten er sammenhengen klassifisert som sannsynlig eller mulig, for to rapporter er sammenhengen klassifisert som sikker. WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.
Konklusjon
Depersonalisering og derealisering er en lite omtalt og beskrevet og sannsynligvis underrapportert bivirkning av antidepressiva og som kan være knyttet til stoffets serotonerge egenskaper. At pasienten blir bra kort tid etter seponering styrker en sammenheng mellom antidepressivumet og symptomene.
- Healy D. Psychiatric Drugs Explained 2009; 5th ed.: 74-5.
- Sierra M. Depersonalization disorder: pharmacological approaches. Expert Rev Neurotherapeutics 2008; 8(1): 19-26.
- Khazaal Y, Zullino DF. Depersonalisation-derealisation syndrome induced by reboxetine. Swiss Med Wkly 2003; 133: 398-9.
- Black DW, Wojcieszek J. Depersonalization syndrome induced by fluoxetine. Psychosomatics 1991; 32(4): 468-9.
- Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen, søk 26.09.2011.
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 28.09.2011.