Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Utredning av mulig bivirkning av pasients legemidler



Fråga: Spørsmålet gjelder en kvinne på vel 80 år. Hun klager over ubehag i munnhulen - dottefølelse (som om hun har noe på tungen). Lege ser ikke tegn til plakk eller svie. Hun har ikke endret smakssans. Ubehaget i munnhulen oppfattes som veldig plagsomt, hun lager grimaser og er stresset. Pasienten mener selv det kom etter at hun økte metotreksatdosen fra 7,5 til 10 mg. Teoretisk mener legen dette for så vidt kan tenkes. Lege spør om RELIS kan se på om pasientens plager kan være en bivirkning av legemidlene hun bruker. Hun bruker flukonazol (Diflucan) 50 mg x 1 for antatt soppinfeksjon i munn, instituert av tannlege eller fastlege for flere uker siden. Forøvrig bruker hun: klopidogrel (Plavix) 75mg, furosemid (Diural) 20mg, simvastatin 40mg, metoprolol 50mg, prednisolon 10mg, pantoprazol (Somac) 40mg, paracetamol (Paracet), kaliumtilskudd (Kajos mikstur) 15ml, oksykodon/nalokson (Tarquinig) 40/20 + 10/5, kalsiumtilskudd med vitamin D (Calcigran forte) x1, natriumpikosulfat (Laxoberal) og laktulose (Duphalac).

Svar: Siden ubehaget i munnhulen har kommet de siste ukene, er det mest nærliggende å mistenke legemidler som er nye eller hvor det har vært endringer i dose i samme tidsrom. Ubehag i munnhulen og en følelse av å ha noe på tungen uten synlig tegn til plakk eller svie, er relativt uspesifikke symptomer og lite egnede ”søkeord” når vi skal undersøke om det kan være bivirkninger av legemiddelbruk. Vi har derfor søkt etter bivirkninger i munnhulen, og parestesi spesielt, men har også lest igjennom bivirkningsomtalen for legemidlene. Det er ikke angitt i spørsmålsstillingen at det har vært endringer i medisinene utenom økning i metotreksatdosen og tillegg av flukonazol for en del uker siden, og vi har derfor spesielt sett på disse to legemidlene.

Metotreksat
For metotreksat er bivirkninger som ulcerøs stomatitt, gingivitt, glossitt, and mukositt rapportert, og disse er doseavhengige (1a). Uvanlige kraniale fornemmelser er også omtalt som en svært sjelden bivirkning i preparatomtalen til metotreksat (2).

Flukonazol
Bivirkninger i munnhulen eller parestesier er ikke oppgitt som bivirkning av flukonazol i de kildene vi har konsultert (1b,3,4f). Flukonazol er en sterk hemmer av flere CYP-enzymer i leveren blant annet CYP2C9 og CYP2C19, og har også noe hemmende effekt på CYP3A4 (1b). Dette gir muligheter for interaksjoner med andre legemidler. CYP2C19 viktig for dannelsen av den aktive metabolitten til klopidogrel og dermed også for effekten av klopidogrel. Flukonazol kan via hemming av CYP2C19 potensielt redusere effekten av klopidogrel. I preparatomtalen til Plavix frarådes samtidig bruk av flukonazol (5). Simvastatin metaboliseres av CYP3A4 og flukonazol kan muligens gi økt konsentrasjon av simvastatin og øke risikoen for muskelbivirkninger og rabdomyolyse (6). Oksykodon metaboliseres også via CYP3A4 (4d). Indikasjonen for fortsatt bruk av flukonazol hos pasienten bør vurderes nøye.

Pasientens øvrige legemidler
For klopidogrel er parestesier en mindre vanlig bivirkning, mens stomatitt er angitt som en svært sjelden bivirkning (5). For furosemid, simvastatin, oksykodon og metoprolol finner vi at parestesier er rapportert (4a, b, c). Glossitt er assosiert med prednisolon og oksykodon (4d,e), mens munntørrhet er assosiert med metoprolol og oksykodon (4c,d).

Konklusjon
Vi kan ikke finne at noen av pasientens legemidler er spesielt assosiert med ubehag i munnhulen, men flere kan gi bivirkninger som glossitt, munntørrhet og parestesier. Hvis pasientens plager skyldes legemiddelbruk er det nærliggende å mistenke legemidler som er nye, eller hvor det har vært doseendringer. Indikasjonen for bruk av flukonazol bør vurderes da den har potensiale for interaksjoner med flere av pasientens legemidler, deriblant klopidogrel hvor samtidig bruk frarådes på grunn av mulig redusert effekt av klopidogrel.

Referenser:
  1. Lexi-drugs in Lexicomp. a) methotrexate b) fluconazole. http://www.helsebiblioteket.no/ (28. september 2011).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Methotrexate Pfizer 2,5 mg. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 23. september 2010).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Diflucan 50 mg. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 8. juni 2010).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Plavix 75 mg. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 19. april 2011).
  5. Klasco RK, editor. SIMVASTATIN and FLUCONAZOLE (USP Drug Interactions). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (Lest 21. september 2011).
  6. Clinical Pharmacology 2011 database. a) Furosemide b)simvastatin c) metoprolol d)Oxycodone e) prednisolone f)fluconazole. Gold Standard Elsevier. http://www.clinicalpharmacology.com/ (Lest 28. desember 2011).