Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Forlenget QT-tid og pollenallergibehandling



Fråga: Hva regnes som trygge antihistaminer per oralt for pasienter med LQTS-2(lang QT-syndrom type 2)? Er andre generasjon antihistamin (Cetirizin) trygge for dem? Kan histamin- H1-antqagonist(Azelastin, 2. generasjons antihistamin) og kortikosteroid (Flutikason) i legemidlet Dymista nesespray brukes lokalt?

Svar: Forlenget QT-tid syndrom er en samlingsbetegnelse på genetisk distinkte arrytmogene kardiovaskulære sykdommer med bakgrunn i mutasjoner i ionekanaler som er viktig for aksjonspotensialet, depolarisering og repolarisering. Det finnes mange forskjellige mutasjoner og lang QT-syndromer (LQT`s), disse klassifiseres nummerisk med LQT 1 til 15 alt etter hvilken muasjon(er) som er aktuelle. Forlenget QT-syndrom manifesterer seg med QTc >0.46 sekunder og stress indusert synkope grunnet ventrikulæt arrytmi og Torsades de pointes som skyldes den forsinkede repolariseringen i ventrikkelen. Plutselig hjertedød oppstår når Torsades de pointes forverres til ventrikulær flimmer som oftest i barndom og ungdomstid.

Så lenge hjertecellene er depolariserte kan de ikke reeksiteres pga at de spenningsregulerte Natriumskanalene er inaktiverte i denne tiden som normalt skal være QTc <0.46. Denne tidsperioden skal sikre mot prematur eksitasjon og nok tid til diastolisk fylning. Dette kalles platåfasen av det ventrikulær aksjonspotensiale og opprettholdes av ved hjelp av mindre ionestrømmer gjennom membrankanaler. Ionekanaler opprettholder platåfasen av det ventrikulære aksjonspotensialet. Kaliumkanalen Kis ( kalium ion slow ) er en slik kanal og ved mutasjoner i KCNQ1-genet får man LQT1(lan QT-tid syndrom-1). En annen av mutasjonene relatert til LQTS finnes i HERG-genet(human ether-a-og-og related gene) og forårsaker LQT2 (lang QT-tid syndrom 2). Mutasjonen affiserer ionestrømmen i kaliumkanalen kalt Kir (Kalium ion rectifier/ rapid). Blokkering av en av de to kaliumstrøm subtypene (Kir, Kis) som bidrar i repolariseringen av ventrikkelen ved utoverrettet kaliumstrøm fra cellene vil føre til et forlenget aksjonspotensiale. Dette øker risikoen for arrytmier. Klinisk manifesteres dette med et forlenget QT-tid intervall. En forlenget repolarisering kan føre til en innadrettet strøm kalt en «tidlig innad depolaringsstrøm» som kan føre til Torsade de pointes. Flere medikamenter kan forlenge repolariseringen av ventrikkelene bl.a antiarytmika f.eks sotalol blokkere Kir , antipsykotika kan øke risikoen for Torsade de pointe eller f.eks makrolider. Flere første generasjons antihistaminer bl.a hydroksyzin regnes som potensielle K+ kanalblokkere og anbefales ikke brukt(1,2). Ved søk i den mest brukte databasen internasjonalt , CredibleMeds med tanke på medikamenter med kjent økt risiko for forlenget QT-tid syndrom, er verken cetirizin eller azelastin registrert på noen av listene med økt fare for Torsade de pointes (3). I en artikkel fra 2015 ble det brukt FDA bivirknings rapport system, FAERS med medikament forbruks data fra 13 europeiske land. Rapporten konkluderer med at noen andre generasjons antihistaminer er assosiert med Torsade de pointes aktivitet og er brukt svært mye i europa. Det anbefales risiko minimaliserende aktiviteter ved bruk (4). I en oversiktsartikkel fra 2012 at man ikke har funnet noen signifikante kardiale effekter av andre generasjons antihistaminer (5). Det foreligger svært begrenset materiale på kliniske relevante studier som kan si noe konkret om risiko for arrytmier ved bruk av andre generasjons antihistaminer hos pasienter med LQTS. Norsk legemiddelhåndbok og preparatomtalen har ingen relevante opplysninger om preparat bruk hos pasienter med LQTS-2(6,7). Distinkte LQTS varianter assosieres med genkoding for forskjellige subenheter av ionekanalene. Denne variasjonen relateres også til at det er forskjeller i risikofaktorene for de enkelte LQTS og Torsade de pointes aktivitet/arrytmier. Pasienter med LQT-3 har økt risiko for en kardiell hendelse ved ro og bradykardi og lav sympatikusaktivitet, pasienter med LQT-2 har økt risiko ved opphisselse og overraskelser og pasienter med LQT-1 har økt risiko for kardiovaskulære hendelser ved økt hjertefrekvens, dette har også behandlingsmessige konsekvenser med tanke på farmakoterapi(8,9,10). Vi anbefaler at pasienten bruker lavest virksomme dose Cetirizin og Dymista og legger sitt aktivitetsnivå slikt at det samstemmer med minst mulig risikoprofil for LQT-2. Det anbefales tettere oppfølging av pasienten i pollensesongen.

Referenser:
  1. Yap Y, Camm A. Drug induced QT prolongation and torsades de pointes.Heart 89.11.2003:1363-1372.
  2. Clinical Pharmacology 2017 database.Hydroxyzine.Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login. 2.05.2017.
  3. Risk Categories for Drugs. Cetirizin, Azelastin .https://www.crediblemeds.org/index.php/drugsearch. Søkt 30.05.2017.
  4. Poluzzi E, Raschi E et al.Pro-arrhythmic potential of oral antihistamines H1:combining adverse event reports with drug utilization data across Europe.PloS one 10.3,2015:e0119551.
  5. Church M,Church D.Pharmacology of antihistamines.Indian journal of dermatology.58.3,2013:219.
  6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Histamin H1-antagonister. http://www.legemiddelhandboka.no/. Søkt 29.05.2017.
  7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Cetirizin. http://www.legemiddelhandboka.no/. Søkt 30.05.2017.
  8. Kass R, Moss A et al.Long QT syndrome: novel insights into the mechanisms of cardiac arrhythmias.The Journal of clinical investigation.112.6.2003:810-815.
  9. Moss A, Kass R et al.Long QT syndrome: from channels to cardiac arrhythmias.The Journal of clinical investigation.115.8.2005:2018-2024.
  10. Ackerman M.The long QT syndrome: ion channel diseases of the heart.Mayo Clinic Proceedings.Vol.73.No. 3. Elsevier.1998.