Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Overdosering av vitamin B12 til gravid kvinne



Fråga: Gravid kvinne i uke 37 har fått satt vitamin B12-sprøyter ukentlig de siste fire ukene da det har vært målt noe lave kobalaminverdier (110 pmol/L), imidlertid normal metylmalonat og homocystein. Lege anbefalte ikke injeksjoner, derimot gjorde jordmor dette, og substitusjon ble igangsatt etter sterkt ønske fra pasienten selv. Det viser seg at sprøytene som er satt disse ukene er i depotform (Vitamin B12 Depot 1mg/ml, 1 ml). Hvilken betydning har dette? Har dette medført gradvis konsentrasjonsøkning? Hva er toksisk dose?

Svar: Generelle anbefalinger
Vitamin B12 er betegnelsen på en gruppe av forbindelser som inneholder kobolt og kalles også kobalaminer. Mennesker får vanligvis det nødvendige tilskudd av kobalamin fra dyreprodukter. Mangel fører til nedsatt DNA-syntese hvilket påvirker hematopoese, slimhinner og spermiogenese (1). Voksne og gravide anbefales et daglig inntak på 2,0 µg, for ammende kvinner anbefales et inntak på 2,6 µg (2). Et vanlig kosthold i den vestlige delen av Europa inneholder 5-15 µg vitamin B12 per dag. Gravide bør ikke rutinemessig supplementeres med vitamin B12 til tross for en lett reduksjon av kobalaminkonsentrasjonen i slutten av svangerskapet (se følgende avsnitt) (3).

Laboratorieundersøkelser ved kobalaminmangel
Kobalaminer er nødvendige som kofaktorer for to enzymer som deltar i metabolismen av metylmalonat og homocystein. Ved mangel på kobalamin vil serum- eller plasmakonsentrasjonene av disse følgelig øke, og dette er markører for intracellulær kobalaminmangel. Referanseområdet for kobalamin er 140-600 pmol/L. Ved lave verdier ned mot 100 pmol/L er kobalaminmangel en mulighet. Hos gravide faller vanligvis kobalaminkonsentrasjonen til ca. 75 % av utgangsverdien mot slutten av 3. trimester (4), men angivelig er det ingen reduksjon i mengden som er lagret i mors lever (ca. 3000 µg) (3). Dette er nok årsaken til den aktuelle kvinnens lave kobalaminkonsentrasjon. Normale verdier av metylmalonat og homocystein indikerer ingen intracellulær kobalaminmangel.

Substitusjonsbehandling med injeksjoner
Vitamin B12 kan injiseres som ulike former: Cyanokobalamin (Vitamin B12), cyanokobalamin-tanninkompleks (Betolvex) eller hydroksokobalamin (Vitamin B12 Depot). En ampulle av de ulike formuleringene inneholder alle 1 mg virkestoff. Injeksjon av cyanokobalamin-tanninkompleks har langtidseffekt grunnet forsinket absorpsjon fra injeksjonsstedet. Hydroksokobalamin retineres bedre enn cyanokobalamin da det har høyere bindingsgrad til transportproteiner og dermed tregere utskillelse via nyrene. Absorbert mengde som overstiger bindingskapasiteten utskilles umetabolisert via nyrene, dvs. ca. 30 % tapes i løpet av 48 timer etter én enkel dose á 1 mg (5,6).

Konsekvenser av aktuell administrasjon
Den aktuelle kvinnen fikk altså hydroksokobalamin 4 mg fordelt på fire doser i løpet av en måned. Ca. 70 % av hver av dosene kan ha blitt retinert, og hun har altså fått tilført en vesentlig mengde hydroksokobalamin. Imidlertid angir flere kilder at kobalamin har lav akutt toksisitet til og med ved store doser (5-7). Vitamin B12-preparat kan gis uten risiko for fosteret (8). Det er heller ikke sett føtale komplikasjoner etter administrering av høye doser (9).

Konklusjon
Et vanlig kosthold som inkluderer kjøttprodukter tilfredsstiller vanligvis det anbefalte daglige inntaket av vitamin B12/kobalamin for gravide. Serumkonsentrasjonen av kobalamin synker vanligvis litt under siste del av svangerskapet, men substitusjon er vanligvis ikke nødvendig. Ved lave verdier anbefales generelt måling av intracellulære markører for kobalaminmangel, dvs. måling metylmalonat og homocystein. Ved høye verdier bør substitusjon vurderes. Kobalamin har lav akutt toksisitet også ved store doser og det er ikke sett føtale komplikasjoner etter administrering. Den utilsiktede høye doseringen av hydroksokobalamin i det aktuelle tilfellet har med stor sannsynlighet ikke forvoldt noen skade.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T4.1.2.1 Vitamin B12-mangel. http://www.legemiddelhandboka.no/ (11.10.11).
  2. Helsedirektoratet. Norske anbefalinger for ernæring og fysisk aktivitet. Anbefalt inntak av vitaminer og mineralstoffer. http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00002/IS-1219_2606a.pdf (11. oktober 2011).
  3. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2007; 2nd ed.: 471-2.
  4. Laboratoriemedisinske undersøkelser ved Oslo-sykehusene. Elektronisk Blåbok. S-Vitamin B12. http://www.uus.no/labus/ (11. oktober 2011).
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L4.1.2.1 Cyanokobalamin, hydroksokobalamin. http://www.legemiddelhandboka.no/ (11. oktober 2011).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vitamin B12 Depot. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 30. juli 2008).
  7. McEvoy GK, editor. Vitamin B12. The AHFS Drug Information 2011. http://www.medicinescomplete.com/ (11. oktober 2011).
  8. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Läkemedel och amning. Vitamin B12 (cyanokobalamin och derivat). http://www.janusinfo.se/v/lakemedel-och-amning/ (12. oktober 2011)
  9. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2011; 9th ed.: 1573-4.