Risiko for hjertebivirkninger ved langtidsbruk av diklofenak
Fråga: En pasient har i to måneder brukt Voltaren (diklofenak) 50 mg tabletter to ganger daglig etter et multitraume. Pasienten fikk beskjed av legen som satte han på disse at langtidsbruk kunne skade hjertet, og at han var skeptisk til bruk over lengre tid.
Fastlegen spør om hvor reell den kardiovaskulære risikoen for Voltaren er? Hvor går grensen for langtidsbruk av Voltaren?
Svar: Bruk av diklofenak er utvilsomt assosiert med økt risiko for hjerteinfarkt og hjerneslag. Sannsynligvis gjelder den økte risikoen enhver dosering og varighet av diklofenakbruk, men risikoen tiltar med økende doser og langtidsbehandling. RELIS har ikke funnet klare beskrivelser av hva som menes med "langtidsbehandling". Vi mener at enhver bruk av diklofenak bør unngås. Paracetamol er førstevalg som smertestillende. Dersom NSAIDs vurderes som helt nødvendig, anbefaler RELIS naproksen. På grunn av fare for gastrointestinale bivirkninger bør naproksen gis sammen med protonpumpehemmer.
Preparatomtalen (SPC, 1) for diklofenak viser til kliniske studier og epidemiologiske data som tyder på at bruk, spesielt i høye doser (150 mg daglig) og ved langtidsbehandling, kan være forbundet med en økning i risiko for arterielle tromboser (for eksempel hjerteinfarkt eller hjerneslag). Preparatomtalen gjengir videre anbefalinger delvis basert på det europeiske legemiddelverkets (EMAs) råd om bruk av diklofenak (2):
Pasienter med signifikante risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom (for eksempel hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus, røyking) bør bare behandles med diklofenak etter nøye vurdering, og kun med doser =100 mg daglig når behandlingen har en varighet på mer enn 4 uker. Siden de kardiovaskulære risikoene kan øke med økt dose og varighet av behandling, bør laveste effektive dose brukes i kortest mulig tid. Pasientens behov for behandling av symptomer og respons på behandlingene skal evalueres jevnlig, særlig når behandlingen varer i mer enn 4 uker.
EMAs anbefalinger baserer seg på grundig gjennomgang av tilgjengelig forskning. Den viser at risikoen for arterielle tromboemboliske hendelser er større enn for andre vanlig forskrevne NSAIDs, og i enkelte tilfeller like stor eller større enn den som ses ved bruk av enkelte COX-2-hemmere. Pasienter som settes på diklofenak får 41% høyere risiko for en alvorlig vaskulær hendelse (RR: 1.4, 95% KI:1,1-1,8), mesteparten av dette på grunn av fare for alvorlig hendelse i koronararterie (RR: 1.7, 95% KI: 1,2-2,4). Oppstart av diklofenak sammenlignet med placebo medfører tre flere alvorlige vaskulære hendelser per 1000 pasienter per år, hvorav et med dødelig utfall. Hos pasienter med høy risiko, anslår EMA at det vil være 7 til 8 flere alvorlige vaskulære hendelser per år, hvorav to med dødelig utfall. Til tross for et dose-responsforhold, kan ikke EMA utelukke økt risiko ved enhver dosering av diklofenak, særlig hos pasienter med forutgående relevant sykdom (2).
Ut over at preparatomtalen nevner 4 uker, har ikke RELIS identifisert hva som menes med langtidsbehandling. EMA nevner ikke noen varighet eksplisitt (2).
Det kan ellers nevnes at råd om å unngå diklofenak var et av hovedpoengene i en pilot på Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter om NSAIDs i regi av RELIS. Vi viser til kampanjemateriellet for ytterligere detaljer (3).
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Voltaren. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 5. oktober 2016).
- EMA. New safety advice for diclofenac - CMDh endorses PRAC recommendation. EMA/380947/2013. www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2013/06/WC500144854.pdf
- RELIS. Riktigere bruk av NSAIDs. https://legemiddelverket.no/Documents/Bivirkninger%20og%20sikkerhet/R%C3%A5d%20til%20helsepersonell/KUPP%20-%20Riktigere%20bruk%20av%20NSAIDs%20-%20190116.pdf