Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Knusing av pantoprazol tabletter



Fråga: Sykehjemslege behandler dement pasient som mottar profylaktisk behandling etter hjerneslag. Pasienten bruker Eliquis (apiksaban) og pantoprazol, det siste startet i sykehus som profylakse på grunn av blodfortynnende behandling. Pasienten har svelgevansker og tåler dårlig klumper. Det ser ikke ut som pantoprazol tabletter kan knuses. Hvis det stemmer, finnes det noen egnede alternativer?

Svar: OPPSUMMERING Pantoprazol tabletter er enterodrasjerte og skal ikke deles, knuses eller tygges. Dette gjelder også for andre protonpumpehemmere (PPI) i tablettform. Imidlertid finnes andre PPI enn pantoprazol i alternative beredningsformer. Den aktuelle pasienten vil med fordel kunne benytte Nexium enterogranulat (esomeprazol) som er beregnet til oppslemming i vann eller sur drikke (eple- eller appelsinjuice).

I retningslinjene for antikoagulasjonsbehandling etter hjerneslag er tilleggsbehandling med PPI ikke del av fast medikamentregime. Likevel får mange pasienter forskrevet PPI i tillegg til antikoagulantia.

Bakgrunn
Pantoprazol hører til legemiddelgruppen protonpumpehemmere (PPI). Andre PPI omfatter virkestoffene omeprazol, esomeprazol og lansoprazol (1). Substansene er farmakodynamisk og farmakokinetisk sammenliknbare (2,3). Pantoprazol og alle de øvrige PPI på det norske markedet metaboliseres via CYP2C19 og CYP3A4, og ingen av disse vil dermed interagere ved samtidig bruk av apiksaban (4).

Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol og pantoprazol er alle ustabile i surt miljø. Dermed vil de kunne inaktiveres av magesyre i ventrikkelen. Dette er bakgrunnen for hvorfor PPI-preparater i tablettform eller som granulat/kapsel med granulat er enterodrasjerte, og derfor ikke skal deles, knuses eller tygges (1,5). Dermed sikres det at virkestoffet først utløses når det kommer over i tarmen.

Pasienter som av ulike årsaker ikke kan svelge tabletter kan bruke PPI som foreligger som enterodrasjert granulat (Nexium enterogranulat), eller som kapsler som inneholder enterodrasjerte granulatkorn som kan åpnes (noen formuleringer av omeprazol og lanzoprazol). Ved bruk av granulat anbefales det at innholdet slemmes opp i et halvt glass vann uten kullsyre, eller blandes med en svakt syrlig væske, f.eks. fruktjuice eller eplemost. Suspensjonen skal tas umiddelbart og senest innen 30 minutter, og alltid omrøres rett før den drikkes. Pasienter bør drikke et halvt glass vann i etterkant for å sikre at suspensjonen er skylt godt ned gjennom spiserøret til magesekken. For at medikamentet skal kunne utøve den farmakologiske effekten, må granulatkornene som er enterodrasjerte ikke tygges eller knuses (6-8).

Vi er ikke kjent med om pasienten det her gjelder har en tilleggsindikasjon for bruk av et syreproduksjonshemmende legemiddel som f.eks. pantoprazol. I retningslinjene for bruk av de nyere antikoagulasjonsmidlene apiksaban, rivaroksaban og dabigatran er det imildertid ikke nevnt at slike midler må kombineres med en PPI (9).

Videre foreligger det ikke opplysninger om pasienten fra før også bruker andre legemidler. Vi har for ordens skyld undersøkt interaksjonspotensiale mellom legemidler som vanligvis brukes mot demens (antikolinesterasemidler, ATC N06DA), samt memantin. Det er ikke funnet interaksjon med apiksaban eller PPI for noen av disse (4).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtaler (SPC) ATC-gruppe: A02BC, protonpumpehemmere. http://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 27. oktober 2017).
  2. Wolfe MM. Overview and comparison of the proton pump inhibitors for the treatment of acid-related disorders. Version 33.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. august 2017).
  3. RELIS database 2016; spm.nr. 7345, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  4. Clinical Pharmacology 2017 database. Drug interaction report. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (31. oktober 2017).
  5. Oslo universitetssykehus. Knuse-/delelisten. Versjon 5. http://www.helsebiblioteket.no/legemidler/legemiddelhandtering/tabletter-og-kapsler-deling-apning-og-knusing-inkl-knuse-delelisten (Sist oppdatert: 31. august 2017).
  6. RELIS database 2016; spm.nr. 7090, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  7. Felleskatalogen. Protonpumpehemmere (ATC A02BC). www.felleskatalogen.no (Lest: 26. oktober 2017).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtaler (SPC) Nexium enterogranulat. Omeprazol, Lanzoprazol, Esomeprazol enterokapsler. http://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 26. oktober 2017).
  9. Helsedirektoratet, Statens legemiddelverk. Informasjon om warfarin og de perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban. Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagulasjon. Versjon: 2.2. April 2015. www.helsesidrektoratet.no (Lest: 27. oktober 2017).