Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Langvarig bruk av ketoprofen gel



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Kvinne har spurt om råd i forbindelse med behandling av Orudis (ketoprofen) gel. Hun har hatt relativt god effekt av Orudis gel på verkende sene i hånden/langfinger, men synes å ha behov for behandling utover 1 uke, selv om dette ikke er anbefalt i pakningsvedlegget. Hun spør hvor stor sannsynligheten er for hudbivirkninger ved lengre enn en ukes bruk dersom hun tidligere ikke har reagert på behandling med Orudis gel, og hvor langt opphold man bør ha mellom hver behandlingsrunde á en uke. Hun er også bekymret for risiko for magesår i forbindelse med NSAIDs topikalt. Er det noen topikale NSAIDs som gir mindre risiko for systemiske bivirkninger?

Svar: Ketoprofen gel
Orudis gel inneholder 2,5 % ketoprofen. I følge preparatomtalen bør behandlingslengden ikke overstige 1 uke. Det er videre angitt at behandlingslengden ikke skal overskrides, da risiko for kontaktdermatitt og fotosensivitetsreaksjoner øker over tid. Det er imidlertid ikke spesifisert hvor langt opphold det bør være mellom to behandlingsperioder (1). Vi har heller ikke funnet konkret informasjon om dette i andre kilder.

På grunn av redusert systemisk absorpsjon er risikoen for gastrointestinal-, renal- og kardiovaskulær toksisitet mye lavere ved bruk av topikale NSAIDs sammenliknet med orale formuleringer (2). Plasmakonsentrasjonen som oppnås ved topikal bruk av ketoprofen er ca. 30 til 60 ganger lavere enn det som oppnås ved peroral administrasjon (3).

Bivirkninger ved bruk av topikal ketoprofen
I følge en oversiktsartikkel om ketoprofen 2,5 % gel basert på data fra både kliniske studier og erfaringer fra klinisk praksis, er preparatet generelt godt tolerert i behandlingen av akutt og kronisk smerte. Både lokale og systemiske bivirkninger er sjeldne, og som regel milde.
Det største problemet ved bruk av topikal ketoprofen generelt er ifølge forfatterne fotosensitivitetsreaksjoner. For å begrense risikoen bør det behandlede hudområdet ikke eksponeres for direkte sollys under behandlingen og i de 2 påfølgende ukene. Det er ikke spesifikt angitt hvorvidt risikoen for lokale hudreaksjoner øker ved langvarig behandling (3). Ketoprofen er ifølge en annen kilde oftere assosiert med fotoallergisk kontaktdermatitt enn andre NSAIDs (4).

Forfatterne av en nylig publisert Cochrane-oversikt har gjennomgått effekt og bivirkninger ved bruk av topikale analgetika, deriblant NSAIDs, mot akutt og kronisk smerte hos voksne. For kroniske smertetilstander (hovedsakelig osteoartritt i hånd og kne) ble det i denne artikkelen inkludert resultater fra blant annet 4 placebokontrollerte studier med totalt 2573 pasienter som brukte topikal ketoprofen i 6 til 12 uker. Det ble ikke funnet forskjeller i hyppighet av lokale eller systemiske bivirkninger mellom gruppene som fikk topikal behandling med ketoprofen sammenliknet placebo. Ingen av de inkluderte studiene var spesifikt rettet mot eldre (5).

Gastrointestinale bivirkninger
Gastrointestinale bivirkninger ved oral bruk av NSAIDs er doserelaterte, og risikoen er relatert til varighet av behandlingen (6). Preparatomtalen til Orudis omtaler ikke gastrointestinale bivirkninger ved bruk av topikal ketoprofen (1).

Vi har ved søk i PubMed og Embase kun funnet én kasusrapport som beskriver gastrointestinale bivirkninger ved bruk av ketoprofen. En 74 år gammel kvinne fikk gastrointestinal blødning etter overdrevent bruk av topikal ketoprofen i form av plaster. Hun hadde brukt 8 plaster med 20 mg ketoprofen hver dag i en lengre periode som smertelindring, Symptomene opphørte ved seponering. Forfatterne av kasusrapporten angir at gastrointestinal blødning også er beskrevet ved topikal bruk av diklofenak og s-flurbiprofen (NSAID; ikke markedsført i Norge) (7).

Vi har ikke funnet at risikoen for systemiske bivirkninger ved bruk av topikal ketoprofen sammenliknet med andre topikale NSAIDs er vurdert. En eldre metaanalyse har vist at ved oral bruk av uselektive NSAIDs er det høyere risiko for gastrointestinal blødning ved bruk av ketoprofen sammenliknet med blant annet ibuprofen og diklofenak (6). Også andre metaanalyser har vist at ibuprofen er blant NSAIDs med lavest risiko for gastrointestinale bivirkninger (6, 8).

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet konkrete angivelser av hvor lang pause det bør være mellom to behandlingsperioder med ketoprofen gel. Det er generelt begrenset dokumentasjon på bivirkninger ved langtidsbruk av topikal ketoprofen og andre topikale NSAIDs, og i hvilken grad risikoen for hudbivirkninger hos den enkelte øker ved langvarig bruk er ikke mulig å anslå. Til tross for at risikoen for gastrointestinale bivirkninger kan være større ved oral bruk av ketoprofen sammenliknet med blant annet ibuprofen er det etter vår vurdering ikke holdepunkter for å generelt anbefale ibuprofen gel fremfor ketoprofen gel.

Vi vurderer risikoen for gastrointestinale bivirkninger hos denne pasienten som lav ettersom det er snakk om topikal behandling av et svært begrenset område. Bruk utover en uke av topikale NSAIDs er likevel å anse som reseptpliktig, og bør avtales med lege.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Orudis 2,5 % gel. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. mai 2013).
  2. Alle Deveza L. Management of knee osteoarthritis. Version 6.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. juni 2017).
  3. Coaccioli S. Ketoprofen 2.5% gel: a clinical overview. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2011; 15(8): 943-9.
  4. Bagheri H, Lhiaubet V et al. Photosensitivity to ketoprofen: mechanisms and pharmacoepidemiological data. Drug Saf 2000; 22(5): 339-49.
  5. Derry S, Wiffen PJ et al. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults - an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017; 5: CD008609.
  6. Feldman M. NSAIDs (including aspirin): Primary prevention of gastroduodenal toxicity. Version 25.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. mars 2017).
  7. Hirose S, Matsuura K et al. Gastrointestinal bleeding associated with chronic excessive use overdosing with topical ketoprofen patch in elderly patient. Scand J Gastroenterol 2017: 1-4.
  8. Micromedex® 2.0 (online). NSAID-Induced Gastrointestinal Adverse Effects (Drug Consults). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. august 2017).