Bytte fra Orfiril Long (valproinsyre) til Orfiril mikstur
Fråga: En farmasøyt viser til tidligere RELIS-utredning hvor konklusjonen er at man kan bytte direkte fra depotformulert valproat (Orfiril long) til valproat mikstur.
Hun er ikke enig i dette på grunn av fare for store svingninger i serumkonsentrasjonen. Farmasøyten pleier å anbefale dosering av mikstur tre ganger daglig når en pasient har brukt depotformulering to ganger daglig (samme døgndose totalt).
Farmasøyten har fått dette bekreftet fra produsenten, som faktisk anbefaler å dosere mikstur hyppigere enn tre ganger daglig.
Farmasøyten mener spørsmålet bør utredes igjen.
Svar: Forholdet mellom dosering og effekt, og mellom plasmakonsentrasjon og effekt, er ikke fullt avklart for valproat. Ut fra rent farmakokinetiske betraktninger skulle det ikke være nødvendig med hyppig dosering av valproatmikstur ved monoterapi på grunn av lang halveringstid. Ved bruk av andre enzyminduserende legemidler kan imidlertid halveringstiden reduseres betraktelig, og hyppigere dosering kan være aktuelt. Serumkonsentrasjonsmåling like før inntak av neste dose kan være avklarende for hvor hyppig mikstur trenger å administreres, eventuelt flere serumkonsentrasjonsmålinger i forbindelse med bytte fra depotformulering til mikstur.
Bakgrunn
Ved monoterapi er plasmahalveringstiden for valproat 12 – 16 timer, dette endres ikke ved langtidsbehandling. I kombinasjon med andre legemidler (for eksempel primidon, fenytoin, fenobarbital eller karbamazepin), faller halveringstiden til mellom 4 og 9 timer, avhengig av enzyminduksjon (1,2).
Vi har ikke funnet doseringsanvisning for mikstur i SPC på Legemiddelverkets søkesider, men for enterotabletter er det anbefalt å dele opp døgndosen på 2-3 doser, mens døgndosen for depotkapsler anbefales fordelt på 1-2 doser. Ved overgang fra enterotabletter til depottabletter eller til depotkapsler anbefales å fortsette med samme døgndose. Det presiseres at forholdet mellom dosering og effekt, og mellom plasmakonsentrasjon og effekt, er ikke fullt avklart (1,2).
Videre peker preparatomtalen på at det skal doseres etter klinisk respons, og at plasmakonsentrasjon må følges. Blodprøver tas legemiddelfastende om morgenen, og kun ved steady state.
Ut fra rene farmakokinetiske betraktninger er halveringstiden såpass lang at det ved monoterapi ikke er spesielt hensiktsmessig å dosere svært hyppig. Ved optimal dosering ved monoterapi er det mulig å holde seg innen terapeutiske serumkonsentrasjoner med dosering to ganger daglig. Medikamentfastende serumkonsentrasjonsmåling vil være avklarende for om hyppigere dosering er nødvendig. Hos pasienter med manglende respons eller svært svingende serumkonsentrasjon, kan det være aktuelt å måle serumkonsentrasjonen på flere tidspunkter, ikke bare like før inntak av neste dose.
Dersom andre metabolismeinduserende legemidler brukes samtidig, er det større fare for lav serumkonsentrasjon. I slike tilfeller vil depotformulering være mer hensiktsmessig.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Orfiril. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. juni 2017).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Orfiril long. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. juni 2017).