Tåler tuberkulosemedisiner frost?
Fråga: Tuberkulose(TB)-koordinator ved sykehus med ansvar for forsendelse av TB-medisin har i en årrekke benyttet ordinær post, også når det har vært kuldegrader. Dette er gjort utfra forståelse om at det var «greit», dog med unntak for miksturer som selvsagt ikke tåler frost. TB-medisiner er noen ganger blitt sendt med budbil, ellers med ordinær post eller som bedriftspakke over natt. Utfordringen er at legemiddelpakkene ofte sendes over lange avstander, slik at det kan være vanskelig å etterkomme krav om frostfri forsending.
Tablettpreparatene det vanligvis gjelder er uregistrerte; Rifater, Rifinah 300 mg/150 mg og Rifinah 150 mg/100 mg. Rimstar, som er registrert i Norge, benyttes også, i tillegg til Pyridoxin 40 mg.
Sykehusapotekene har imidlertid gitt beskjed om at det er kommet strengere krav til forsendelse og at alle pakker som sendes fra dem må ha frostindikator («freezetag»). Derfor er problemstillingen om forsendelse av tuberkulosemidlene i kalde perioder aktualisert. Ved et tilfelle ble Rifater (uregistrert legemiddel) sendt fra sykehus til hjemmesykepleien lokalt der pasienten bor. Pakken ble sendt som postpakke vedlagt forstindikator. Ved mottak ga frostindikatoren utslag som tegn på at tablettene hadde vært utsatt for frost. Importør ble kontaktet med spørsmål om legemidlet likevel kunne brukes, men grunnet manglende informasjon om stabilitetsstudier kunne det ikke gis nærmere opplysninger og forsendelsen måtte destrueres.
Spørsmålsstiller ønsker svar på generelt grunnlag om TB-medisiner tåler frost, aktualisert av bruk av frostindikator ved forsendelse i den kalde årstiden.
Svar: Registrerte preparater Rimstar tabletter ("Sandoz") inneholder rifampicin 150 mg, isoniazid 75 mg, pyrizinamid 400 mg og etambutol 275 mg (1). Ifølge pakningsvedlegget skal preparatet oppbevares ved maks 30°C, noe nedre grense er ikke angitt. For å beskytte mot fuktighet skal tabletter pakket i blister oppbevares i originalpakningen, og tabletter pakket i boks holdes godt og tett lukket (2).
Pyridoksin NAF 40 mg tabletter (vitamin B6) skal oppbevares beskyttet mot lys. Andre oppbevaringsbetingelser er ikke angitt i preparatmonografien (3,4).
Uregistrerte preparater
Rifater inneholder rifampicin 120 mg, isoniazid 50 mg og pyrizinamid 300 mg (5,6).
Rifinah inneholder henholdsvis rifampicin 150 mg og isoniazid 100 mg, eller rifampicin 300 mg og isoniazid 150 mg (5,6).
En anerkjent amerikansk kilde angir for samtlige av disse virkestoffene at oppbevaring skal skje ved 15-30°C (7,8). [Virkestoffet rifampicin heter rifampin i USA.]
Generelt om legemidlers oppbevaring og holdbarhet
Et legemiddel/preparat er formelt holdbart så lenge kvalitetskriterier som produsenten har spesifisert og dokumentert overfor legemiddelmyndigheter som har godkjent preparatet, er opprettholdte. Blant faktorer som kan påvirke holdbarheten er lys, luft, fuktighet og temperatur. Derfor angis i mange tilfeller disse typer oppbevaringsbetingelser som må være oppfylt for at produsentens kvalitetsgaranti skal gjelde. I realiteten er det bare i sjeldne tilfeller at det er kjemiske forhold ved et preparat som styrer holdbarhetstiden. Legemiddelprodusentene har et betydelig juridisk ansvar for negative konsekvenser (bivirkninger, manglende effekt, med mer) av bruk av legemidler. Dersom legemidlet imidlertid er brukt etter utløpt holdbarhetsdato, eller har vært oppbevart ved andre betingelser enn de produsenten har angitt, vil produsentens ansvar være betydelig redusert (9).
OPPSUMMERING
Basert på opplysningene om oppbevaringsbetingelser for de aktuelle tuberkulostatika vi har kunnet finne, og mer generelt, synes det som om holdbarheten av tablettene er mer kritisk ved høye temperaturer enn ved lave temperaturer og frost. RELIS kan imidlertid ikke angi noe nærmere om hvorvidt konkrete tablettpreparater er holdbare når frostindikator, som siden nylig kreves vedlagt ved forsendelse, har gitt utslag. Derimot kan det hende produsentene har upublisert ("on file") dokumentasjon fra gjennomførte stabilitetsstudier av verdi for den aktuelle problemstillingen.
Når det gjelder de uregistrerte preparatene har RELIS, på ovennevnte bakgrunn, vært i kontakt med legemiddelgrossist som har formidlet kontaktinformasjon til aktuell produsent, representant i Norge, eller importør. Kontaktinformasjonen er formidlet i e-post til spørsmålsstiller. For nærmere detaljer anbefaler vi derfor at sykehusfarmasøyt og/eller TB-koordinator tar direkte kontakt med disse, og med representanter for de registrerte preparatene.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Rimstar. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24. februar 2016).
- Felleskatalogen. Rimstar. Pakningsvedlegg. www.felleskatalogen.no/ (Sist oppdatert: 24. februar 2016).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L23.1.2.1.5 Vitamin B6 - Pyridoksin. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 20. februar 2017).
- Apotekforeningen. Serviceproduksjonsordningen. Pyridoksin NAF 40 mg tabletter. http://www.apotek.no/apotekinfo/apotekpreparater-monografier/ (Oppdatert: november 2012).
- Felleskatalogen. Preparater på godkjenningsfritak. Rifater 120 mg/300 mg/50 mg. Rifinah 150 mg/100 mg, Rifinah 300/ 150 mg. www.felleskatalogen.no/ (Lest: 5. januar 2018).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L1.2.17 Tuberkulostatika. Rifater. Rifanah. http://legemiddelhandboka.no/ (Lest: 5. januar 2018).
- Clinical Pharmacology 2018 database. Rifater, Patient education. Isoniazid/Rifampin. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (5. januar 2018).
- Clinical Pharmacology 2018 database. Isoniazid/Rifampin, Patient education. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (5. januar 2018).
- Spigset O. Er det farlig å bruke legemidler som har gått ut på dato? (Legemidler i praksis.) Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125(4): 434. (http://tidsskriftet.no/2005/02/legemidler-i-praksis/er-det-farlig-bruke-legemidler-som-har-gatt-ut-pa-dato).