Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hydroklortiazid og risiko for hudkreft



Fråga: En lege har lest en artikkel som viser sju ganger økt risiko for plateepitelkarsinom ved bruk av hydroklortiazid. Han spør om det er noen spesielle forbehold i behandlingen av pasienter som bruker hydroklortiazid for behandling av hypertensjon?

Svar: Hydroklortiazidbruk over lang tid og store kumulative doser er assosiert med økt risiko for plateepitelkarsinom. Den absolutte risikoøkningen for alvorlige komplikasjoner og død er likevel så liten at det ikke bør være til hinder for å bruke diuretika ved behov. Pasientene bør informeres om fotosensitive effekter. Som for alle andre bør pasientene unngå å bli solbrent, begrense direkte soleksponering og bruke solfaktor. De bør ha lavere terskel for å få undersøkt forandringer i soleksponerte områder av huden.

Det er velkjent at de fleste diuretika, inkludert hydroklortiazid, har fotosensitiviserende effekter, og det er mange rapporter om solforbrenning som kan knyttes til hydroklortiazidbruk (1). Det er holdepunkter for sammenheng mellom gjennomgåtte solforbrenninger og risiko for flere former for hudkreft (2). Det er derfor plausibelt at hydroklortiazid kan bidra til å utvikle plateepitelkarsinom i hud.

Diuretika og hudkreftrisiko
Risikoen for utvikling av ikke-melanom hudkreft har blitt undersøkt i store danske registerstudier.

I en case-kontroll-studie som omfattet rundt 500.000 innbyggere i Nord-Jylland, fant forfatterne at brukere av diuretika hadde 21% høyere forekomst av plateepitelkarsinom (incidence rate ratio (IRR) 1,21, 95% KI 1,04-1,40). Pasienter som hadde brukt hydroklortiazid hadde 58% økt risiko (IRR 1,58, 95% KI 1,29-1,93). For pasienter som hadde brukt amilorid var risikoen enda høyere (IRR 1,80 95% KI: 1,46-2,20). Svært mange pasienter hadde brukt både hydroklortiazid og amilorid, så det var vanskelig å bestemme den isolerte effekten av hydroklortiazid. Blant de svært få pasientene som bare hadde brukt hydroklortiazid, var det faktisk lavere forekomst av plateepitelkarsinom (IRR 0,38 95% KI: 0,15–0,97). Det var en klar sammenheng mellom mengde og risiko. Studien viste også en 19% økt risiko for malignt melanom ved bruk av diuretika (IRR 1,19, 95% KI 1,01-1,41) (3).

I en studie som tok utgangspunkt i alle tilfeller av ikke-melanom hudkreft registrert i det danske kreftregisteret i perioden 2004-2012, var stor hydroklortiazideksponering signifikant assosiert med økt risiko for plateepitelkarsinom og basalcellekarsinom. Pasienter som hadde inntatt en kumulativ dose på mer enn 50.000 mg hydroklortiazid, hadde 29 % økt risiko for basalcellekarsinom (OR 1,29, 95% KI 1,23-1,35) og hele fire ganger økt risiko for plateepitelkarsinom (OR 3,98, 95% KI 3,68-4,31). Også her var det sammenheng mellom økende dose og risiko. For kumulativ dose på mer enn 200.000 mg hydroklortiazid, var risikoen for plateepitelkarsinom mer enn 7-doblet (OR 7,38, 95% KI 3,68-4,31). I denne studien var det ikke noen sammenheng mellom ikke-melanom hudkreft og andre diuretika eller andre blodtrykkssenkende midler (4). 50.000 mg hydroklortiazid tilsvarer forøvrig 11 års bruk med 12,5 mg daglig, den for tiden mest typiske døgndosen.

Hydroklortiazid er sterkt assosiert med leppekreft. Det er anslått at 11% av plateepitelkarsinomer på leppe kan knyttes til bruk av dette legemiddelet (5).

Absolutt risiko
I Norge er årlig insidens for ikke-melanom hudkreft (i hovedsak basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom) rundt 40 tilfeller per 100.000 per år (6). Det har tradisjonelt vært lav forekomst av plateepitelkarsinom i hud i Skandinavia, men nyere epidemiologiske studier har vist en kraftig økning de senere år fra rundt 10 til rundt 30 per 100.000 personår (7). Dersom man tar utgangspunkt i denne insidensen for plateepitelkarsinom, og en fire ganger økt risiko ved vel elleve års bruk av 12,5 mg hydroklortiazid, vil den absolutte risikoen for plateepitelkarsinom i løpet av en 20-årsperiode øke fra 0,6% til 2,4%. Det vil si at hver 56. pasient som har brukt hydroklortiazid i vel 10 år vil utvikle plateepitelkarsinom på grunn av dette legemiddelet i løpet av en 20-årsperiode. Tilsvarende for eksponering (>200.000 mg kumulativ dose) vil hver 26. pasient utvikle hydroklortiazidutløst plateepitelkarsinom.

Plateepitelkarsinom er i de aller fleste tilfeller en ikke-dødelig tilstand. Død på grunn av ikkegenital plateepitelkarsinom ble i en studie fra Rhode Island anslått til å være 0,29 tilfeller per 100.000 personår (8). Basert på dette vil selv en syvdoblet risiko innebære mindre enn 0,002% økt risiko for å dø av hydroklortiazidutløst plateepitelkarsinom.

Referenser:
  1. Kunisada M, Masaki T et al. Hydrochlorothiazide enhances UVA-induced DNA damage. Photochem Photobiol 2013; 89: 649–54.
  2. Stern RS. Photocarcinogenicity of drugs. Toxicol Lett 1998; 102–103: 389–92.
  3. Jensen AØ, Thomsen HF et al. Use of photosensitising diuretics and risk of skin cancer: a population-based case–control study. Br J Cancer 2008; 99: 1522–8.
  4. Pottegård A, Hallas J et al. Hydrochlorothiazide use is strongly associated with risk of lip cancer. J Intern Med 2017; 282(4): 322-31.
  5. Iversen T, Tretli S. Trends for invasive squamous cell neoplasia of the skin in Norway. Br J Cancer 1999; 81:528–31.
  6. Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2016 - Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway, 2017.
  7. Lomas A, Leonardi-Bee J et al. A systematic review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol. 2012 May;166(5):1069-80.
  8. Lewis KG, Weinstock MA. Nonmelanoma Skin Cancer Mortality (1988-2000). The Rhode Island Follow-Back Study. Arch Dermatol 2004; 140(7): 837–42.