Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bactrimdosering ved nedsatt nyrefunksjon



Fråga: Skal doseringen av Bactrim endres ved nedsatt nyrefunksjon?

Svar: KONKLUSJON: Bactrim (TMPS) skal reduseres etter alder, grunnsykdom, kreatininclearence og GFR.

VURDERING:
I SPC fra Statens Legemiddelverk vises det til følgende tabell (1).

Følgende doseringsskjema anbefales:
Kreatininclearance:
(ml/minutt) Serumkreatinin
(mikromol/liter) Dosering
>30 <320 Dosering som for pasienter med normal nyrefunksjon.
15-30 320-405 Normaldosering i 3 døgn deretter dosering hver 24. time så lenge kontrollanalysen tillater
<15 >405 Skal ikke brukes (se pkt. 4.3)
Hemodialyse - Normal startdose, etterfulgt av ytterligere en halv dose etter hver hemodialyse.
Peritonealdialyse - Ikke anbefalt

Ved langtidsprofylakse mot Pneumocystis jirovecii-pneumoni er standarddosering oppgitt til halv dosering, dvs 2 tabletter 1 gang daglig (1).

Barn 6-12 år: 1 tablett 2 ganger daglig

Voksne og barn over 12 år:
Standarddosering 2 tabletter 2 ganger daglig
Langtidsbehandling (utover 14 dager) 1 tablett 2 ganger daglig
Høyeste dosering (særlig alvorlige tilfeller)
3 tabletter 2 ganger daglig
TMPS og nyrepåvirkning:

Ifølge preparatomtalen til Bactrim er nyresvikt, interstitiell nefritt, krystalluri, økt diurese og førhøyede verdier av serumkreatinin sjeldne bivirkninger av TMPS (=1/10000 til <1/1000) (1). Ifølge von der Lippe er utvikling av nyresvikt under behandling med TMPS en følge av akutt tubulær nekrose, skyldes oftest sulfakomponenten og er som regel reversibel (2). Dette opptrer nesten utelukkende hos pasienter med preeksisterende nyreskade. Det anses viktig å opprettholde tilstrekkelig diurese (minst 1 liter/døgn) under behandling med sulfonamider på grunn av risiko for krystalluri (2,4). Trimetoprim hemmer den tubulære sekresjon av kreatinin med forbigående og reversibel kreatininstigning. Andre markører av nyrefuksjon, f.eks. GFR, påvirkes ikke (4). Kreatininclearance øker raskt etter seponering av trimetoprim.

Dosering av TMPS ved nedsatt nyrefunksjon Både trimetoprim og sulfametoksazol metaboliseres i leveren til delvis aktive metabolitter (3). De utskilles hovedsaklig via nyrene, 50 % av trimetoprim og 25 % av sulfametoksazol i aktiv form. Halveringstiden er normalt ca. 11 timer for begge substansene. Ved terminal nyresvikt forlenges halveringstiden til 20-49 timer (2). Bactrim tabletter inneholder 80 mg trimetoprim og 400 mg sulfametoksazol (1). Ifølge preparatomtalen er standardosering 2 tabletter 2 ganger daglig. Det angis at ved sterkt nedsatt nyrefunksjon bør dosen tilpasses pasientens kreatininclearance eller serumkreatininverdi, uten at dette er nærmere spesifisert. I artikkel av von der Lippe angående dosering av antibiotika ved nedsatt nyrefunksjon (2), finnes en tabell med følgende forslag til dosering for TMPS:

Kreatininclearance 50-80 ml/min: 160 mg + 800 mg hver 18. time
Kreatininclearance 10-50 ml/min: 160 mg + 800 mg hver 24. time
Kreatininclearance < 10 ml/min: 160 mg + 800 mg hver 24. time

Det påpekes at forslagene i tabellen skal betraktes som veiledende. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus anbefaler samme forlengelse av doseringsintervall ved GFR=10-50 og 50-90, men angir GFR<10 som kontraindikasjon for behandling med TMPS (5).

Bruk av TMPS hos eldre Generelt er nyrefunksjonen hos eldre ofte redusert, og antibiotikadosene bør justeres fordi renal utskillelse ofte er forlenget og risiko for bivirkninger større (6). Ifølge von der Lippe kan nedsatt nyrefunksjon anses som en relativ kontraindikasjon mot bruk av TMPS (2). Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell angir at bivirkninger forekommer adskilllig oftere og varer lengre med kombinasjonsbehandlingen enn med trimetoprim og sulfametoksazol hver for seg (3). Særlig hos eldre (>70 år) bør man unngå å bruke kombinasjonen hvis andre midler kan benyttes. Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten nevner også at TMPS bør brukes med forsiktighet hos eldre (6). I retningslinjene er det forøvrig et eget kapittel som omhandler antibiotikabehandling i sykehjem.

VURDERING:
Behandling med trimetoprim-sulfametoksazol (TMPS) kan benyttes til eldre pasienter. Det bør foreligge en grundig vurdering av den enkelte pasient.. Utvikling av nyresvikt under behandling med TMPS er sjelden og opptrer nesten utelukkende hos pasienter med preeksisterende nyreskade. Ved nedsatt nyrefunksjon anbefales forlengelse av doseringsintervallet. Pasientens nyrefunksjon bør følges under behandlingen og det bør sørges for tilstrekkelig diurese.

Referenser:
  1. (1) Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Bactrim. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 20. februar 2013).
  2. (2) Von der Lippe E. Dosering av antibiotika ved nedsatt nyrefunksjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 2461-3
  3. (3) Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Trimetoprim-sulfametoksazol, Trimetoprim, Vanlige sulfonamider. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 26. mai 2013).
  4. (4) Clinical Pharmacology 2014 database. Sulfamethoxazole; Trimethoprim, SMX-TMP. Gold Standard, Inc.. http://www.clinicalpharmacology.com/ (2. juni 2014).
  5. (5) Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Cystitt. www.helsedirektoratet.no. Nettversjonen.
  6. (6) Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Doseendring av antibiotika ved nyresvikt. www.helsedirektoratet.no. Nettversjonen.